Um ensaio clínico comparando anastomose pull-through Turnbull-Cutait encenada com anastomose direta mais ileostomia profilática no tratamento de câncer retal baixo após ressecção do esfíncter interno (STAR-TAR)

Nos últimos anos, com a crescente compreensão da anatomia e das funções fisiológicas da parte inferior do reto, do comportamento biológico dos tumores de câncer retal, dos avanços em novas tecnologias cirúrgicas e da aplicação de métodos de tratamento abrangentes, tem havido uma ênfase crescente em procedimentos cirúrgicos radicais. para câncer retal baixo que equilibram a segurança oncológica com a preservação da função anal. Depois de serem submetidos à excisão total do mesorreto para câncer retal baixo e subsequente anastomose coloanal, os pacientes muitas vezes enfrentam um alto risco de vazamento anastomótico e infecção pélvica. Portanto, uma ileostomia protetora geralmente é realizada para desviar as fezes, proporcionando um ambiente de perfusão relativamente baixa, propício à cura de anastomoses coloanais ultrabaixas. No caso de vazamento anastomótico, o estoma protetor pode mitigar a infecção e reduzir a probabilidade de cirurgias secundárias. No entanto, complicações após ileostomia protetora, como desidratação, insuficiência renal crônica e hérnia paraestomal, ocorrem em taxas tão altas quanto 43%. Além disso, as complicações relacionadas à reversão do estoma ultrapassam 20%, todas impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Aproximadamente um quinto dos pacientes com estomas preventivos não conseguem reverter seus estomas conforme planejado ou podem exigir a formação de um estoma para o resto da vida.

Em 1961, Turnbull e Cutait relataram independentemente técnicas cirúrgicas envolvendo ressecção retal transanal e anastomose coloanal manual tardia. De certa perspectiva, este procedimento é o método reconstrutivo mais seguro, reduzindo efetivamente as complicações relacionadas à fístula anastomótica e evitando a necessidade de um estoma protetor. Nos últimos anos, sua aplicação clínica em casos retais desafiadores envolvendo proctite por radiação, fístulas retovaginais/uretrais complexas, cirurgias de resgate para fístulas anastomóticas e câncer retal progressivo de baixo estágio ganhou crescente atenção e aceitação. estudo publicado na JAMA Surgery descobriu que o grupo de anastomose tardia (evitando estoma protetor) não aumentou a incidência de fístulas anastomóticas ou outras complicações em comparação com o grupo padrão de anastomose coloanal mais ileostomia, e exibiu resultados oncológicos e funcionais comparáveis. Além disso, uma revisão sistemática recente em 2022 incluiu um ensaio clínico randomizado e nove estudos observacionais com um total de 1.743 pacientes. Este estudo descobriu que a anastomose Turnbull-Cutait encenada estava associada a uma taxa reduzida de fístulas anastomóticas.

No entanto, os estudos acima mencionados e as revisões sistemáticas sobre a anastomose Turnbull-Cutait estagiada foram todos baseados na excisão total do mesorreto (TME), e há uma escassez de dados sobre a função anal pós-operatória e a qualidade de vida após este procedimento, necessitando de mais pesquisas. Como uma cirurgia extrema para salvar o esfíncter, a ISR é atualmente limitada na adoção generalizada devido à alta incidência de complicações pós-operatórias e resultados funcionais abaixo do ideal associados a anastomoses localizadas muito próximas da borda anal. Até o momento, faltam estudos sistemáticos aplicando a anastomose Turnbull-Cutait Pull-through a procedimentos de ISR. Portanto, vale muito a pena conduzir um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e controlado para determinar se o procedimento de Bacon modificado (transanal pull-through, anastomose tardia) pode servir como uma alternativa eficaz à anastomose ISR-coloanal, alcançando taxas comparáveis ​​ou menores de complicações pós-operatórias , bem como radicalidade oncológica e função defecatória equivalentes. Essa pesquisa é urgentemente necessária neste campo amplamente inexplorado. Se conduzido com sucesso e atingindo seus objetivos, este estudo clínico poderá fornecer orientações altamente valiosas para a prática clínica. Os relatórios existentes sobre a aplicação do procedimento de Bacon modificado no câncer retal baixo são geralmente estudos retrospectivos de pequenas amostras, unicêntricos e com baixos níveis de evidência. Este estudo tem como objetivo fornecer evidências de nível superior por meio de um desenho prospectivo, multicêntrico e controlado randomizado de amostra maior.