Menetelmällisen viitekehyksen ja levityssuunnitelman kehittäminen lääkekasvien ja lääkkeiden yhteisvaikutuksiin liittyville kliinisille käytäntöohjeille

Viime vuosikymmeninä perinteisten (länsimäisten) lääkkeiden ja yrttilääkkeiden yhteiskäytöstä on tullut yhä yleisempää. Lukuisat tutkimukset ovat raportoineet yhteiskäytön yleisyydestä, vaihdellen noin 14%:sta 45%:iin. Yleisyys saattaa olla suurempi matalan ja keskitulotason maissa (LIC/LMIC), koska tutkimukset ovat osoittaneet, että perinteinen ja täydentävä lääkintä on suositumpaa näillä alueilla, Palestiinassa ja Kiinassa raportoiden korkeimman yrttilääkkeiden käytön yleisyyden. Vaikka perinteisten lääkkeiden ja yrttilääkkeiden yhdistämisen alkuperäinen tarkoitus on parantaa terveyttä ja vähentää haittareaktioita, nämä yhdistelmät voivat tuottaa joko hyödyllisiä tai haitallisia vuorovaikutuksia. Yrtti-lääke-vuorovaikutukset (HDI) voivat tapahtua farmakokineettisella (PK) ja farmakodynaamisella (PD) tasolla. PK-vuorovaikutukset ovat sellaisia, jotka vaikuttavat lääkkeen imeytymisen, jakautumisen, aineenvaihdunnan tai erittyksen prosesseihin (tunnetaan ADME-vuorovaikutuksina). Esimerkiksi Mäkikuisma voi vähentää samanaikaisesti annettujen CYP3A-substraattien, kuten alpratsolaamin, plasmapitoisuuksia indusoimalla CYP3A4-aktiivisuutta. PD-vuorowaikutukset ovat sellaisia, joissa yhden lääkkeen vaikutusta muutetaan toisen lääkkeen läsnä ollessa sen vaikutuspaikassa. Esimerkiksi ginkon yhdistäminen antikoagulantteihin, kuten varfariiniin, voi tuottaa additiivisen vaikutuksen, lisäten verenvuotoriskiä. Syöpäpotilaisiin keskittyvä kartoittava katsaus arvioi, että noin 45,4% yrttilääkkeitä käyttävistä potilaista oli riskissä haitallisista HDI-vuorovaikutuksista, jotka voivat aiheuttaa haittareaktioita ja jopa aiheuttaa uhkan ihmisten hengelle. Siksi on välttämätöntä priorisoida turvallisuus tehokkuuden rinnalla integroiduissa terapioissa.

I. Aukot HDI-liittyvissä kliinisissä käytäntöohjeissa (CPG) Maailman terveysjärjestö (WHO), Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) ja Euroopan lääkevirasto (EMA) ovat julkaisseet teknisia dokumentteja ja perustaneet sääntelykehyksiä tukemaan perinteisten lääkkeiden ja yrttilääkkeiden turvallista samanaikaista käyttöä. Kuitenkaan nämä ponnistelut eivät ole johtaneet HDI-liittyvien CPG:iden runsastumiseen. HDI-liittyvät CPG:t pysyvät vähäisinä. Olemassa olevat CPG:t yleensä puuttuvat spesifeistä hallinta- ja seurantastrategioista eivätkä välttämättä ole hyvin linjassa todellisen maailman käytäntöjen kanssa, rajoittaen niiden hyödyllisyyttä kliinikoille. Esimerkiksi vuoden 2001 ohje suositteli välttämään korealaisen ginsengin ja varfariinin yhteiskäyttöä lääketieteellisen valvonnan ulkopuolella, ilman määrittelyä tarvittavan valvonnan tyyppiä. Lisäksi olemassa olevien kliinisten päätöstukijärjestelmien tarjoama tieto on epäjohdonmukaista, luoden lisähaasteita toteutukselle tällä alueella. Tutkimus raportoi merkittäviä eroja varfariinin ja lääkeyrttejen vuorovaikutusten suunnassa ja vakavuudessa neljässä yleisesti käytetyssä verkkopohjaisessa kliinisessä päätösresurssissa, mikä voisi vaarantaa kliinisen päätöksenteon.

Näiden aukkojen lisäksi ei tällä hetkellä ole olemassa metodologista kehystä HDI-todisteiden kääntämiseksi toteutettaviksi CPG:iksi. Vaikka on olemassa kehyksiä, kuten GRADE Evidence to Decision (EtD), auttaen yhdistämään todisteita suosituksiksi, ne on ensisijaisesti suunniteltu interventioille, joilla on selkeästi määritellyt PICO-kysymykset. Tämä interventio-orientoitunut luonne rajoittaa niiden soveltuvuutta HDI:hin, missä yrttilääkkeet edustavat monimutkaisia, heterogeenisiä altistumisia standardoitujen interventioiden sijaan. Siksi on kiireellistä kehittää erikoistunut kehys HDI-liittyville CPG:ille yhdistämään todisteet ja käytäntö.

II. Aukot HDI-liittyvien CPG:iden levittämisessä CPG-suositusten integroiminen kliiniseen käytäntöön on usein hidasta ja haasteellista, keskimäärin 17 vuoden viiveellä todisteiden vaikutukselle rutiinihoidossa. Vähentääkseen aikaviivettä, levityssuunnittelu tulisi aloittaa CPG-kehityksen rinnalla, kuten Skotlannin interammatillinen ohjenuoraverkosto (SIGN) suosittelee. Useita ohjenuorojen levitysalustoja, mukaan lukien MAGIC, ECRI Guidelines Trust ja Guidelines International Network, on kehitetty organisoimaan hajanaisia todisteita tai suosituksia strukturoituihin, haettaviin ja päivitettäviin muotoihin helpottamaan omaksumista. Kuitenkin nämä alustat ovat rajoittuneita kapeaan laajuuteen ja huonoon saavutettavuuteen, ja usein luottavat ulkoisiin linkkeihin. HDI:n kontekstissa kliinikot usein käyttävät tietoa ohjelmistojen ja verkkoresurssien kautta, mutta kohtaavat ristiriitaista dataa, riittämätöntä yksityiskohtaisuutta ja käytettävyyshaasteita. Potilaat myös ilmaisevat halun luotettavaan HDI-tietoon. Huolimatta tästä kysynnästä, harvat tutkimukset ovat tutkineet esteitä, edistäjiä tai loppukäyttäjäpreferenssejä HDI-liittyvien CPG:iden levittämiselle. Näiden aukkojen käsitteleminen on välttämätöntä parantaakseen HDI-liittyvien CPG:iden saavutettavuutta, selkeyttä ja omaksumista.

Vastatakseen HDI-liittyvien CPG:iden niukkuuteen ja tehokkaiden levitysstrategioiden puutteeseen, tämän tutkimuksen spesifiset tavoitteet ovat:

i. kehittää metodologinen kehys HDI-liittyville CPG:ille modifioidun Delphi-menetelmän kautta, joka perustuu kartoittavan katsauksen löydöksiin; ja ii. tunnistaa esteet ja edistäjät HDI-liittyvien CPG:iden levittämiselle, sekä loppukäyttäjäpreferenssit puolistrukturoitujen haastattelujen kautta, ja sitten suunnitella teorialähtöinen levityssuunnitelma edistämään CPG:iden kansainvälistä omaksumista.