Entwicklung eines methodischen Rahmens und eines Verbreitungsplans für klinische Praxisleitlinien zu Arzneipflanzen-Arzneimittel-Interaktionen

In den letzten Jahrzehnten ist die kombinierte Anwendung von konventionellen (westlichen) Medikamenten und pflanzlichen Arzneimitteln immer häufiger geworden. Zahlreiche Studien haben eine Prävalenz der kombinierten Anwendung von etwa 14 % bis 45 % berichtet. Die Prävalenz könnte in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LIC/LMIC) höher sein, da Studien gezeigt haben, dass Traditionelle und Komplementäre Medizin in diesen Regionen beliebter ist, wobei Palästina und China die höchste Prävalenz der Verwendung pflanzlicher Arzneimittel melden. Obwohl der ursprüngliche Zweck der Kombination von konventionellen Medikamenten und pflanzlichen Arzneimitteln darin besteht, die Gesundheit zu verbessern und unerwünschte Wirkungen zu reduzieren, können diese Kombinationen entweder vorteilhafte oder schädliche Wechselwirkungen ergeben. Pflanzen-Arzneimittel-Wechselwirkungen (HDIs) können auf pharmakokinetischer (PK) und pharmakodynamischer (PD) Ebene auftreten. PK-Wechselwirkungen sind solche, die die Prozesse der Arzneimittelabsorption, -verteilung, -stoffwechsel oder -ausscheidung beeinflussen (bekannt als ADME-Wechselwirkungen). Zum Beispiel kann Johanniskraut die Plasmakonzentrationen gleichzeitig verabreichter CYP3A-Substrate wie Alprazolam durch Induktion der CYP3A4-Aktivität reduzieren. PD-Wechselwirkungen sind solche, bei denen die Wirkung eines Arzneimittels durch die Anwesenheit eines anderen Arzneimittels an seiner Wirkungsstelle verändert wird. Zum Beispiel kann Ginkgo in Kombination mit Antikoagulanzien wie Warfarin einen additiven Effekt erzeugen, der das Blutungsrisiko erhöht. Ein Scoping-Review, der sich auf Krebspatienten konzentrierte, schätzte, dass etwa 45,4 % der Patienten, die pflanzliche Arzneimittel verwenden, einem Risiko für schädliche HDIs ausgesetzt waren, die unerwünschte Reaktionen verursachen und sogar eine Gefahr für das Leben der Menschen darstellen können. Daher ist es wesentlich, die Sicherheit neben der Wirksamkeit integrierter Therapien zu priorisieren.

I. Lücken in HDI-bezogenen klinischen Praxisleitlinien (CPGs) Die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) und die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) haben technische Dokumente herausgegeben und regulatorische Rahmenbedingungen etabliert, um die sichere gleichzeitige Verwendung von konventionellen Medikamenten und pflanzlichen Arzneimitteln zu unterstützen. Diese Bemühungen haben jedoch nicht zu einer Verbreitung von HDI-bezogenen CPGs geführt. HDI-bezogene CPGs bleiben knapp. Bestehende CPGs fehlen normalerweise spezifische Management- und Überwachungsstrategien und sind möglicherweise nicht gut mit der Praxis in der realen Welt abgestimmt, was ihren Nutzen für Kliniker einschränkt. Zum Beispiel empfahl eine Leitlinie aus dem Jahr 2001, die kombinierte Verwendung von Koreanischem Ginseng und Warfarin zu vermeiden, es sei denn unter ärztlicher Aufsicht, ohne die Art der erforderlichen Aufsicht zu spezifizieren. Darüber hinaus sind die von bestehenden klinischen Entscheidungsunterstützungssystemen bereitgestellten Informationen inkonsistent, was weitere Herausforderungen bei der Implementierung in diesem Bereich schafft. Eine Studie berichtete von erheblichen Diskrepanzen in der Richtung und Schwere von Wechselwirkungen zwischen Warfarin und medizinischen Pflanzen über vier häufig verwendete Online-klinische Entscheidungsressourcen hinweg, was die klinische Entscheidungsfindung beeinträchtigen könnte.

Jenseits dieser Lücken existiert derzeit kein methodischer Rahmen für die Übersetzung von HDI-Evidenz in umsetzbare CPGs. Obwohl es Rahmenwerke wie GRADE Evidence to Decision (EtD) gibt, die bei der Synthese von Evidenz zu Empfehlungen helfen, sind sie primär für Interventionen mit klar definierten PICO-Fragen konzipiert. Diese interventionsorientierte Natur schränkt ihre Anwendbarkeit auf HDI ein, wo pflanzliche Arzneimittel komplexe, heterogene Expositionen darstellen und nicht standardisierte Interventionen. Daher ist es dringend erforderlich, einen speziellen Rahmen für HDI-bezogene CPGs zu entwickeln, um Evidenz und Praxis zu verbinden.

II. Lücken in der Verbreitung von HDI-bezogenen CPGs Die Integration von CPG-Empfehlungen in die klinische Praxis ist oft langsam und herausfordernd, mit einer durchschnittlichen Verzögerung von 17 Jahren, bis Evidenz die Routineversorgung beeinflusst. Um die Zeitverzögerung zu mildern, sollte die Verbreitungsplanung parallel zur CPG-Entwicklung beginnen, wie vom Scottish Interprofessional Guidelines Network (SIGN) empfohlen. Mehrere Leitlinienverbreitungsplattformen, einschließlich MAGIC, ECRI Guidelines Trust und dem Guidelines International Network, wurden entwickelt, um fragmentierte Evidenz oder Empfehlungen in strukturierte, durchsuchbare und aktualisierbare Formate zu organisieren, um die Übernahme zu erleichtern. Diese Plattformen sind jedoch durch einen engen Umfang und schlechte Zugänglichkeit eingeschränkt und verlassen sich oft auf externe Links. Im Kontext von HDIs greifen Kliniker oft auf Informationen durch Software und Online-Ressourcen zu, stoßen jedoch auf widersprüchliche Daten, unzureichende Details und Usability-Herausforderungen. Patienten äußern ebenfalls den Wunsch nach zuverlässigen HDI-Informationen. Trotz dieser Nachfrage haben nur wenige Studien Barrieren, Förderfaktoren oder Endnutzerpräferenzen für die Verbreitung von HDI-bezogenen CPGs untersucht. Die Behebung dieser Lücken ist wesentlich, um die Zugänglichkeit, Klarheit und Übernahme von HDI-bezogenen CPGs zu verbessern.

Um die Knappheit von HDI-bezogenen CPGs und das Fehlen effektiver Verbreitungsstrategien anzugehen, sind die spezifischen Ziele dieser Studie:

i. Entwicklung eines methodischen Rahmens für HDI-bezogene CPGs durch eine modifizierte Delphi-Methode, die von den Ergebnissen eines Scoping-Reviews informiert wird; und ii. Identifizierung von Barrieren und Förderfaktoren für die Verbreitung von HDI-bezogenen CPGs sowie Endnutzerpräferenzen durch halbstrukturierte Interviews und anschließend Entwurf eines theoriebasierten Verbreitungsplans, um die Übernahme von CPGs international zu fördern.