Systemaattinen Lähestymistapa Lasten Orbitaalisille Epämuodostumille Sirolimuksen Käytöllä (sirolimus)

Tämä on interventiotutkimus, jonka tavoitteena on luoda systemaattinen lähestymistapa lasten ja nuorten orbitaaliseen lymfaattiseen malformaatioon sekä arvioida sirolimuksen turvallisuutta ja tehoa potilailla, joilla on orbitaalinen lymfaattinen malformaatio. Potilaat lymfaattisilla malformaatiolla jaetaan neljään luokkaan: luokka 1 kystan koon, luokka 2 levinneisyyden, luokka 3 angiogeneesin ja luokka 4 oireiden perusteella. Luokka 1: Kystan koon perusteella lymfaattiset malformaatiot jaetaan makrokystisiin (>2 cm), mikrokystisiin (<2 cm) ja sekakystisiin. Luokka 2: Levinneisyyden perusteella lymfaattiset malformaatiot jaetaan pintaisiin (esittymässä ihonalaisena kystana); syviin (joissa on orbitaalinen infiltraatio); yhdistettyihin (pinta- ja syväkomponentit); kompleksisiin (intrakraniaalinen tai pää- ja kaulan alueen infiltraatio) (10).

Luokka 3: Angiogeneesin perusteella lymfaattiset malformaatiot jaetaan yksinkertaisiin lymfaattisiin malformaatioihin tai yhdistettyihin venuus- tai kapillaarimalformaatioihin. Luokka 4: Oireiden perusteella lymfaattiset malformaatiot jaetaan oireettomiin ja oireisiin. Potilaat jaetaan saatavilla oleviin hoitomuotoihin joko paikalliseen kontrolliin injektioskleroterapian tai leikkauksen kautta verrattuna sirolimuksen suun kautta joko yksin tai yhdistettynä paikalliseen kontrolliin.

Ryhmä 1: Kaikki potilaat, joilla on oireellinen lymfaattinen malformaatio, paitsi ne, joilla on kompleksinen lymfaattinen malformaatio. Heidät määrätään skleroterapiaan. Paikallinen intralesionaalinen transkutaaninen injektioannos on 0,6 mg/kg bleomysiinia liuotettuna koko leesion tilavuuteen, joka lasketaan kontrastilla tehdyn orbita-MRI:n orbitaalisen leesion mittojen perusteella. Intralesionaalisten injektioiden tiheys perustuu potilaiden kliiniseen vasteeseen ja kuvantamistutkimuksiin. Jos kliininen vaste on olemassa, injektioita jatketaan kuukausittain, kunnes vaste lakkaa tai leesio saavuttaa 75 % alkuperäisestä koosta tai jos ensimmäisestä injektiosta ei ole vastetta. Luomen ja konjunktiivan osille paikallinen injektio pienten, kohtalaisten ja suurten leesioiden kohdalla on 2 IU, 4 IU ja 6 IU vastaavasti, ja lisäinjektioita annetaan kuukausittain leesion vasteen perusteella. Alle 25 %:n vähennystä ei jatketa injektioilla; jos vähennys on 25–50 %, injektioita jatketaan, kunnes saavutetaan 75 % tai enemmän kliinistä kokonäennystä (9). Ryhmä 2: Potilaat, jotka määrätään sirolimus-haaraan, ovat potilaita, joilla on A) oireellinen kompleksinen lymfaattinen malformaatio. B) potilaita ryhmästä 1, jos leesion koko etenee tai paikallishoito on tehoton.

Ryhmä 3: Potilaat, jotka määrätään molempiin hoitomuotoihin alusta alkaen:

A) Potilaat ryhmästä 1 tai kompleksisissa tapauksissa, jos on huolta komplikaatioista, kuten verenvuodosta, amblyopiasta ja näkömenetyksestä diagnoosista lähtien.

Annos on 0,8 mg/m² kahdesti päivässä suun kautta 6 kuukauden ajan. Julkaistu kirjallisuus sirolimuksen käytöstä lapsiväestössä suosittelee aloitusannokseksi sirolimusta 1,6 mg/m²/päivä jaettuna kahdesti päivässä (10), kohdetaso 8–15 ng/ml mitataan 2 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen. Käytettävissä olevat tabletit ovat Rapimune-tabletteja (1 mg); tabletteja ei saa murskata, pureskella tai pilkkoa, vaan ne otetaan samalla tavalla joko ruoan kanssa tai ilman. Greippimehu vähentää CYP3A4-välitteistä lääkeaineenvaihduntaa. Greippimehua ei saa nauttia Rapamunen kanssa tai käyttää sen laimentamiseen. Immunosuppressiiviset lääkkeet voivat vaikuttaa rokotusvasteeseen. Sirolimuksen hoidon aikana rokotus voi olla vähemmän tehoisa. Elävien rokotteiden käyttöä tulisi välttää; eläviin rokotteisiin voivat kuulua mm. tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, suun kautta annettava polio, BCG, keltakuume, vesirokko ja TY21a-tyfusrokote.

Kaikki potilaat käyvät läpi yksityiskohtaisen anamneesin, ja diagnoosia koskevat tiedot kerätään arkistojärjestelmästä.

1. Yksityiskohtainen lääketieteellinen anamneesi erityisesti: demografiset tiedot, esiintyvät oireet, taudin kulku, mahdolliset komplikaatiot kuten propitoosi, kipu, verenvuoto tai kosmeettinen epämuodostuma. Saatu hoito, mukaan lukien skleroterapia (sklerosoivan aineen tyyppi, tiheys, annos ja vasteen arviointi), lääkehoito (sirolimus, mukaan lukien annos, lääketaso, sivuvaikutukset ja vasteen arviointi).

2. Perusteellinen kliininen tutkimus painottaen:

   Fyysistä tutkimusta leesion sijainnista, koosta, väristä, konsistenssista ja arkuudesta sekä systemaattista tutkimusta liitännäispoikkeavuuksista. Verenpaineen mittaus potilaille, jotka saavat sirolimusta, jokaisella käynnillä.

3. Laboratoriotutkimukset:

Täydellinen verenkuva (CBC) ennen interventiota ja 2 viikkoa sirolimuksen aloittamisen jälkeen, sitten 3 kuukauden välein, kun potilas saa sitä. Sirolimuksen taso potilaille, jotka määrätään sirolimuksen saajiksi, 2 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen sekä etenemisen tai raportoitujen sivuvaikutusten ilmetessä.

Alaniiniaminotransferaasi, seerumin kreatiniini, lipidiprofiili (mukaan lukien kolesteroli ja triglyseridit) 3 ja 6 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen sirolimusryhmän potilailla.

1. Radiologinen arviointi:

1. Orbita-MRI ja aivoverisuonipoikkeavuusprotokolla (perinteinen kontrastiton MRI ja dynaamiset kontrastisekvenssit) diagnoosin vahvistamiseksi ja syvempien leesioiden levinneisyyden havaitsemiseksi sekä 6 kuukautta interventioiden jälkeen radiologisen parantumisen arvioimiseksi.