Enfoque Sistemático para Niños con Malformación Orbital con Uso de Sirolimus (sirolimus)

Este es un estudio intervencionista que tiene como objetivo establecer un enfoque sistemático para niños y adolescentes con malformación linfática orbitaria y evaluar la seguridad y eficacia del sirolimus en pacientes con malformación linfática orbitaria. Los pacientes con malformación linfática se subdividirán según 4 grados: grado 1 según el tamaño del quiste, grado 2 según la extensión, grado 3 según la angiogénesis, grado 4 según los síntomas. Grado 1: Según el tamaño del quiste, las malformaciones linfáticas se dividen en macroquísticas (>2cm), microquísticas (<2cm) y quistes mixtos. Grado 2: Según la extensión, las malformaciones linfáticas se dividen en superficiales (que se presentan como un quiste subcutáneo); profundas (con infiltración orbitaria); combinadas (con componentes superficiales y profundos); complejas (con infiltración intracraneal o de cabeza y cuello) (10).

Grado 3: Según la angiogénesis, las malformaciones linfáticas se dividen en malformación linfática simple o combinada con elemento venoso o malformación capilar. Grado 4: Según los síntomas, las malformaciones linfáticas se dividen en asintomáticas y sintomáticas. Los pacientes serán asignados a la modalidad de tratamiento disponible, ya sea control local mediante escleroterapia por inyección o cirugía versus sirolimus por vía oral, ya sea solo o combinado con control local.

Grupo 1: Todos los pacientes con malformación linfática sintomática, excepto aquellos con malformación linfática compleja. Serán asignados a escleroterapia. La dosis de inyección intralesional transcutánea local será de 0,6 mg/kg de bleomicina disuelta en el volumen total de la lesión calculado a partir de las dimensiones de la lesión orbitaria en resonancia magnética orbitaria con contraste. La frecuencia de inyección intralesional se guiará por la respuesta clínica de los pacientes y los estudios de imagen. Si hay respuesta clínicamente, la inyección se continuará cada mes hasta que no haya más respuesta o si la lesión alcanza el 75% del tamaño de la lesión, o si no hay respuesta desde la primera inyección. Para los componentes palpebrales y conjuntivales, la inyección local será para lesiones pequeñas, moderadas y grandes de 2 UI, 4 UI, 6 UI respectivamente, y se realizarán inyecciones adicionales cada mes guiadas por la respuesta de la lesión. Una reducción menor al 25% no recibirá más inyecciones; si hay una reducción del 25%-50%, la inyección continuará hasta alcanzar una reducción clínica del tamaño del 75% o más (9). Grupo 2: Los pacientes asignados al brazo de sirolimus serán pacientes con A) Pacientes con malformación linfática compleja sintomática. B) Pacientes del grupo 1 si hay progresión en el tamaño de la lesión o terapia local ineficaz.

Grupo 3: Pacientes asignados a ambas modalidades desde el inicio:

A) Pacientes del grupo 1 o complejos si hay preocupación por complicaciones como hemorragia, ambliopía y pérdida de visión desde el diagnóstico.

La dosis será de 0,8 mg/m2 dos veces al día por vía oral durante 6 meses; la literatura publicada sobre el uso de sirolimus en la población pediátrica recomienda una dosis inicial de sirolimus de 1,6 mg/m2/día dividida en dos tomas diarias (10). Se realizará un nivel valle objetivo de 8-15 ng/ml después de 2 semanas desde el inicio de la terapia. Los comprimidos disponibles son comprimidos de Rapimmune (1 mg); los comprimidos no deben triturarse, masticarse ni partirse, deben tomarse de la misma manera, ya sea con alimentos o sin ellos. El jugo de toronja reduce el metabolismo del fármaco mediado por CYP3A4. No se debe tomar jugo de toronja con Rapamune ni usarlo para su dilución. Los inmunosupresores pueden afectar la respuesta a la vacunación. Durante el tratamiento con sirolimus, la vacunación puede ser menos efectiva. Se debe evitar el uso de vacunas vivas; las vacunas vivas pueden incluir, entre otras: sarampión, paperas, rubéola, polio oral, BCG, fiebre amarilla, varicela y tifoidea TY21a.

Todos los pacientes serán sometidos a una historia detallada con datos en el diagnóstico recopilados del sistema de archivo.

1. Historia médica detallada con especial énfasis en: Datos demográficos, síntomas presentes, curso de la enfermedad, cualquier complicación como proptosis, dolor, sangrado o desfiguración cosmética. Tratamiento que se recibirá, incluyendo escleroterapia (tipo de agente esclerosante, frecuencia, dosis y evaluación de respuesta), terapia farmacológica (sirolimus incluyendo dosis, nivel del fármaco, efectos secundarios y evaluación de respuesta).

2. Examen clínico exhaustivo haciendo hincapié en:

   Examen físico del sitio, tamaño, color, consistencia, sensibilidad; se realizó examen sistémico para anomalías asociadas. Medición de la presión arterial para pacientes en sirolimus en cada visita.

3. Investigaciones de laboratorio:

Hemograma completo (CBC) antes de la intervención y después de 2 semanas desde el inicio de sirolimus, luego cada 3 meses mientras el paciente lo recibe. Nivel de sirolimus para pacientes asignados a sirolimus después de 2 semanas desde el inicio de la terapia y en caso de progresión o desarrollo de efectos secundarios reportados.

Alanina transaminasa, creatinina sérica, perfil lipídico incluyendo (colesterol y triglicéridos) después de 3 meses y después de 6 meses desde el inicio del tratamiento en el grupo de pacientes en sirolimus.

1- Evaluación radiológica:

1- Resonancia magnética orbitaria y protocolo de anomalía vascular cerebral (resonancia magnética convencional precontraste y secuencias dinámicas postcontraste) para confirmar el diagnóstico y detectar extensión para lesiones más profundas, y después de 6 meses de intervención para evaluar la mejora radiológica.