Approccio Sistematico per Bambini con Malformazione Orbitale con Uso di Sirolimus (sirolimus)

Questo è uno studio interventistico che mira a stabilire un approccio sistematico per bambini e adolescenti con malformazione linfatica orbitale e a valutare la sicurezza e l'efficacia del sirolimus in pazienti con malformazione linfatica orbitale. I pazienti con malformazione linfatica saranno suddivisi in base a 4 gradi: grado 1 la dimensione della cisti, grado 2 l'estensione, grado 3 l'angiogenesi, grado 4 in base ai sintomi. Grado 1: Secondo la dimensione della cisti, le malformazioni linfatiche sono divise in macrocistiche (>2cm), microcistiche (<2cm) e cisti miste. Grado 2: Secondo l'estensione, le malformazioni linfatiche sono divise in superficiali (presenti come cisti sottocutanee); profonde (con infiltrazione orbitale); combinate (componenti superficiali e profonde); complesse (infiltrazione intracranica o della testa e del collo) (10).

Grado 3: Secondo l'angiogenesi, le malformazioni linfatiche sono divise in malformazioni linfatiche semplici o combinate con elementi venosi o malformazioni capillari. Grado 4: Secondo i sintomi, le malformazioni linfatiche sono divise in asintomatiche e sintomatiche. I pazienti saranno assegnati alla modalità di trattamento disponibile, sia controllo locale tramite sclerosi iniettiva o chirurgia, rispetto al sirolimus per via orale, da solo o combinato con controllo locale.

Gruppo 1: Tutti i pazienti con malformazione linfatica sintomatica, tranne quelli con malformazione linfatica complessa. Saranno assegnati alla sclerosi. La dose iniettiva intralesionale transcutanea locale sarà di 0,6 mg/kg di bleomicina disciolta nel volume totale della lesione calcolato dalle dimensioni della lesione orbitale nella risonanza magnetica orbitale con contrasto. La frequenza di iniezione intralesionale sarà guidata dalla risposta clinica dei pazienti e dagli studi di imaging. Se c'è una risposta clinica, l'iniezione continuerà ogni mese fino a quando non ci sarà ulteriore risposta o se la lesione raggiunge il 75% della dimensione della lesione o se non c'è risposta dalla prima iniezione. Per le componenti palpebrali e congiuntivali, l'iniezione locale sarà per lesioni piccole, moderate e grandi rispettivamente di 2 UI, 4 UI, 6 UI e ulteriori iniezioni ogni mese guidate dalla risposta della lesione. Una riduzione inferiore al 25% non riceverà ulteriori iniezioni; se c'è una riduzione del 25%-50%, l'iniezione continuerà fino a raggiungere una riduzione clinica delle dimensioni del 75% o più (9). Gruppo 2: I pazienti assegnati al braccio del sirolimus saranno pazienti con A) Pazienti con malformazione linfatica complessa sintomatica. B) Pazienti del gruppo 1 se c'è progressione nella dimensione della lesione o terapia locale inefficace.

Gruppo 3: Pazienti assegnati a entrambe le modalità dall'inizio:

A) Pazienti del gruppo 1 o complessi se c'è preoccupazione per complicazioni come emorragia, ambliopia e perdita della vista dalla diagnosi.

La dose sarà di 0,8 mg/m2 due volte al giorno per via orale per 6 mesi; la letteratura pubblicata sull'uso del sirolimus nella popolazione pediatrica raccomanda una dose iniziale di sirolimus di 1,6 mg/m2/giorno divisa in due dosi giornaliere (10) con un livello target di valle di 8-15 ng/ml da effettuare dopo 2 settimane dall'inizio della terapia; le compresse disponibili sono compresse Rapimmune (1 mg), le compresse non devono essere frantumate, masticate o spezzate, devono essere assunte nello stesso modo, con o senza cibo. Il succo di pompelmo riduce il metabolismo del farmaco mediato da CYP3A4. Il succo di pompelmo non deve essere assunto con o utilizzato per diluire Rapamune. Gli immunosoppressori possono influenzare la risposta alla vaccinazione. Durante il trattamento con sirolimus, la vaccinazione può essere meno efficace. L'uso di vaccini vivi dovrebbe essere evitato; i vaccini vivi possono includere, ma non sono limitati a: morbillo, parotite, rosolia, polio orale, BCG, febbre gialla, varicella e tifo TY21a.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a un'anamnesi dettagliata con dati alla diagnosi raccolti dal sistema di archiviazione.

1. Anamnesi medica dettagliata con particolare enfasi su: dati demografici, sintomi presenti, decorso della malattia, eventuali complicazioni come proptosi, dolore, sanguinamento o deturpazione estetica. Trattamento che sarà ricevuto, inclusa la sclerosi (tipo di agente sclerosante, frequenza, dose e valutazione della risposta), terapia farmacologica (sirolimus, inclusi dose, livello del farmaco, effetti collaterali e valutazione della risposta).

2. Esame clinico approfondito con attenzione a:

   Esame fisico per il sito, la dimensione, il colore, la consistenza, la dolorabilità; è stato effettuato un esame sistemico per anomalie associate. Misurazione della pressione sanguigna per i pazienti in terapia con sirolimus ad ogni visita.

3. Indagini di laboratorio:

Emocromo completo (CBC) prima dell'intervento e dopo 2 settimane dall'inizio del sirolimus, poi ogni 3 mesi mentre il paziente lo riceve. Livello di sirolimus per i pazienti assegnati al sirolimus dopo 2 settimane dall'inizio della terapia e in caso di progressione o sviluppo di effetti collaterali segnalati.

Alanina transaminasi, creatinina sierica, profilo lipidico (colesterolo e trigliceridi) dopo 3 mesi e dopo 6 mesi dall'inizio del trattamento nel gruppo di pazienti in terapia con sirolimus.

1- Valutazione radiologica:

1- Risonanza magnetica orbitale e protocollo di anomalia vascolare cerebrale (risonanza magnetica convenzionale pre-contrasto e sequenze dinamiche post-contrasto) per confermare la diagnosi, rilevare l'estensione per lesioni più profonde e dopo 6 mesi dall'intervento per valutare il miglioramento radiologico.