Systematyczne Podejście dla Dzieci z Malformacjami Orbitalnymi z Zastosowaniem Syrolimusa (sirolimus)

To badanie interwencyjne ma na celu ustalenie systematycznego podejścia dla dzieci i młodzieży z naczyniakami limfatycznymi oczodołu oraz ocenę bezpieczeństwa i skuteczności sirolimusu u pacjentów z naczyniakami limfatycznymi oczodołu. Pacjenci z naczyniakami limfatycznymi zostaną podzieleni na 4 stopnie: stopień 1 według wielkości torbieli, stopień 2 według rozległości, stopień 3 według angiogenezy, stopień 4 według objawów. Stopień 1: Według wielkości torbieli, naczyniaki limfatyczne dzieli się na makrotorbielowate (>2 cm), mikrotorbielowate (<2 cm) i mieszane. Stopień 2: Według rozległości, naczyniaki limfatyczne dzieli się na powierzchowne (przebiegające jako torbiel podskórna); głębokie (z naciekiem oczodołowym); łączone (z komponentami powierzchownymi i głębokimi); złożone (z naciekiem wewnątrzczaszkowym lub głowy i szyi) (10).

Stopień 3: Według angiogenezy, naczyniaki limfatyczne dzieli się na proste naczyniaki limfatyczne lub połączone z elementem żylnym lub naczyniakiem włośniczkowym. Stopień 4: Według objawów, naczyniaki limfatyczne dzieli się na bezobjawowe i objawowe. Pacjenci zostaną przydzieleni do dostępnych metod leczenia: kontroli miejscowej poprzez skleroterapię iniekcyjną lub chirurgię w porównaniu z sirolimusem podawanym doustnie, samodzielnie lub w połączeniu z kontrolą miejscową.

Grupa 1: Wszyscy pacjenci z objawowymi naczyniakami limfatycznymi, z wyjątkiem tych ze złożonymi naczyniakami limfatycznymi. Zostaną przydzieleni do skleroterapii. Miejscowa dawka iniekcji przezskórnej do zmiany wyniesie 0,6 mg/kg bleomycyny rozpuszczonej w całkowitej objętości zmiany obliczonej na podstawie wymiarów zmiany oczodołowej w rezonansie magnetycznym oczodołu z kontrastem. Częstotliwość iniekcji do zmiany będzie kierowana odpowiedzią kliniczną pacjentów i badaniami obrazowymi. Jeśli wystąpi odpowiedź kliniczna, iniekcje będą kontynuowane co miesiąc, aż do braku dalszej odpowiedzi lub gdy zmiana osiągnie 75% pierwotnej wielkości, lub jeśli nie ma odpowiedzi po pierwszej iniekcji. Dla komponentów powiekowych i spojówkowych, miejscowa iniekcja dla małych, umiarkowanych i dużych zmian wyniesie odpowiednio 2 IU, 4 IU, 6 IU, z dalszymi iniekcjami co miesiąc kierowanymi odpowiedzią zmiany. Redukcja mniejsza niż 25% nie będzie kwalifikować do dalszych iniekcji; przy redukcji 25%-50% iniekcje będą kontynuowane do osiągnięcia 75% lub większej klinicznej redukcji wielkości (9). Grupa 2: Pacjenci przydzieleni do ramienia sirolimusu to: A) Pacjenci z objawowymi złożonymi naczyniakami limfatycznymi. B) Pacjenci z grupy 1, jeśli nastąpi progresja wielkości zmiany lub nieskuteczna terapia miejscowa.

Grupa 3: Pacjenci przydzieleni do obu metod od początku: A) Pacjenci z grupy 1 lub ze złożonymi naczyniakami, jeśli istnieje obawa o powikłania, takie jak krwotok, niedowidzenie i utrata wzroku od momentu diagnozy.

Dawka wyniesie 0,8 mg/m² dwa razy dziennie doustnie przez 6 miesięcy; opublikowana literatura dotycząca stosowania sirolimusu w populacji pediatrycznej zaleca dawkę początkową sirolimusu 1,6 mg/m²/dzień podzieloną na dwie dawki dziennie (10), z docelowym poziomem szczytowym 8-15 ng/ml, który zostanie oznaczony po 2 tygodniach od rozpoczęcia terapii. Dostępne tabletki to Rapimmune (1 mg); tabletki nie powinny być kruszone, żute ani dzielone, należy je przyjmować w ten sam sposób, z jedzeniem lub bez. Sok grejpfrutowy zmniejsza metabolizm leków zależny od CYP3A4. Sok grejpfrutowy nie może być przyjmowany z Rapamune ani używany do jego rozcieńczania. Leki immunosupresyjne mogą wpływać na odpowiedź na szczepienia. Podczas leczenia sirolimusem, szczepienia mogą być mniej skuteczne. Należy unikać stosowania żywych szczepionek; żywe szczepionki mogą obejmować, ale nie są ograniczone do: odry, świnki, różyczki, polio doustnego, BCG, żółtej febry, ospy wietrznej i TY21a duru brzusznego.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani szczegółowemu wywiadowi z danymi z momentu diagnozy zebranymi z systemu archiwizacji.

1. Szczegółowy wywiad medyczny ze szczególnym uwzględnieniem: danych demograficznych, objawów prezentujących, przebiegu choroby, wszelkich powikłań, takich jak wytrzeszcz, ból, krwawienie lub zniekształcenie kosmetyczne. Leczenie, które będzie otrzymywane, w tym skleroterapia (rodzaj środka sklerotyzującego, częstotliwość, dawka i ocena odpowiedzi), terapia lekowa (sirolimus, w tym dawka, poziom leku, skutki uboczne i ocena odpowiedzi).

2. Dokładne badanie kliniczne z naciskiem na:

   Badanie fizykalne miejsca, wielkości, koloru, konsystencji, tkliwości; przeprowadzono badanie ogólnoustrojowe pod kątem związanych anomalii. Pomiar ciśnienia krwi dla pacjentów przyjmujących sirolimus przy każdej wizycie.

3. Badania laboratoryjne:

Pełna morfologia krwi (CBC) przed interwencją i po 2 tygodniach od rozpoczęcia sirolimusu, a następnie co 3 miesiące, gdy pacjent go przyjmuje. Poziom sirolimusu dla pacjentów przydzielonych do sirolimusu po 2 tygodniach od rozpoczęcia terapii oraz w przypadku progresji lub wystąpienia zgłaszanych skutków ubocznych.

Alanina transaminaza, kreatynina w surowicy, profil lipidowy (w tym cholesterol i trójglicerydy) po 3 miesiącach i po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia w grupie pacjentów przyjmujących sirolimus.

1- Ocena radiologiczna:

1- Rezonans magnetyczny oczodołu i protokół anomalii naczyniowych mózgu (konwencjonalny rezonans przed kontrastem i dynamiczne sekwencje po kontraście) w celu potwierdzenia diagnozy, wykrycia rozległości głębszych zmian oraz po 6 miesiącach interwencji w celu oceny poprawy radiologicznej.