Abordagem Sistemática para Crianças com Malformação Orbital com Uso de Sirolimus (sirolimus)

Este é um estudo intervencionista que visa estabelecer uma abordagem sistemática para crianças e adolescentes com malformação linfática orbital e avaliar a segurança e eficácia do sirolimo em doentes com malformação linfática orbital. Os doentes com malformação linfática serão subdivididos de acordo com 4 graus: grau 1 o tamanho do quisto, grau 2 a extensão, grau 3 a angiogénese, grau 4 de acordo com os sintomas. Grau 1: De acordo com o tamanho do quisto, as malformações linfáticas dividem-se em macrocísticas (>2cm), microcísticas (<2cm) e quistos mistos. Grau 2: De acordo com a extensão, as malformações linfáticas dividem-se em superficiais (apresentando-se como um quisto subcutâneo); profundas (com infiltração orbital); combinadas (componentes superficiais e profundos); complexas (infiltração intracraniana ou da cabeça e pescoço) (10).

Grau 3: De acordo com a angiogénese, as malformações linfáticas dividem-se em malformação linfática simples ou combinada com elemento venoso ou malformação capilar. Grau 4: De acordo com os sintomas, as malformações linfáticas dividem-se em assintomáticas e sintomáticas. Os doentes serão atribuídos à modalidade de tratamento disponível, seja controlo local através de escleroterapia por injeção ou cirurgia versus sirolimo por via oral, isoladamente ou combinado com controlo local.

Grupo 1: Todos os doentes com malformação linfática sintomática, exceto aqueles com malformação linfática complexa. Serão atribuídos a escleroterapia. A dose de injeção intralesional transcutânea local será de 0,6 mg/kg de bleomicina dissolvida no volume total da lesão calculado a partir das dimensões da lesão orbital na ressonância magnética orbital com contraste. A frequência da injeção intralesional será guiada pela resposta clínica dos doentes e pelos estudos de imagem. Se houver resposta clínica, a injeção continuará a cada mês até que não haja mais resposta ou se a lesão atingir 75% do tamanho da lesão, ou se não houver resposta desde a primeira injeção. Para os componentes palpebrais e conjuntivais, a injeção local será para lesões pequenas, moderadas e grandes de 2 UI, 4 UI, 6 UI, respetivamente, e injeções adicionais a cada mês guiadas pela resposta da lesão. Redução inferior a 25% não receberá injeção adicional; se houver redução de 25%-50%, a injeção continuará até atingir 75% ou mais de redução clínica no tamanho (9). Grupo 2: Os doentes atribuídos ao braço de sirolimo serão doentes com A) Doentes com malformação linfática complexa sintomática. B) Doentes do grupo 1 se houver progressão no tamanho da lesão ou terapia local ineficaz.

Grupo 3: Doentes atribuídos a ambas as modalidades desde o início:

A) Doentes do grupo 1 ou complexos se houver preocupação com complicações como hemorragia, ambliopia e perda de visão desde o diagnóstico.

A dose será de 0,8 mg/m2 duas vezes ao dia por via oral durante 6 meses; a literatura publicada sobre o uso de sirolimo na população pediátrica recomenda uma dose inicial de sirolimo de 1,6 mg/m2/dia dividida em duas tomas diárias (10), com nível alvo de vale de 8-15 ng/ml, a ser realizado após 2 semanas do início da terapia. Os comprimidos disponíveis são comprimidos de rapimune (1 mg); os comprimidos não devem ser esmagados, mastigados ou partidos, devem ser tomados da mesma forma, com ou sem alimentos. O sumo de toranja reduz o metabolismo do fármaco mediado pelo CYP3A4. O sumo de toranja não deve ser tomado com ou usado para diluir o Rapamune. Os imunossupressores podem afetar a resposta à vacinação. Durante o tratamento com sirolimo, a vacinação pode ser menos eficaz. O uso de vacinas vivas deve ser evitado; as vacinas vivas podem incluir, mas não se limitam a: sarampo, papeira, rubéola, pólio oral, BCG, febre amarela, varicela e tifóide TY21a.

Todos os doentes serão submetidos a história detalhada com dados ao diagnóstico recolhidos do sistema de arquivo.

1. História médica detalhada com especial ênfase em: Dados demográficos, os sintomas apresentados, o curso da doença, quaisquer complicações como proptose, dor, hemorragia ou desfiguração cosmética. Tratamento que será recebido, incluindo escleroterapia (tipo de agente esclerosante, frequência, dose e avaliação da resposta), terapia medicamentosa (sirolimo incluindo dose, nível do fármaco, efeitos secundários e avaliação da resposta).

2. Exame clínico minucioso com ênfase em:

   Exame físico do local, tamanho, cor, consistência, sensibilidade; exame sistémico para anomalias associadas foi realizado. Medição da pressão arterial para doentes em sirolimo em cada consulta.

3. Investigações laboratoriais:

Hemograma completo (CBC) antes da intervenção e após 2 semanas do início do sirolimo, depois a cada 3 meses enquanto o doente o estiver a receber. Nível de sirolimo para doentes atribuídos a sirolimo após 2 semanas do início da terapia e em caso de progressão ou desenvolvimento de efeito secundário relatado.

Alanina transaminase, creatinina sérica, perfil lipídico incluindo (colesterol e triglicerídeos) após 3 meses e após 6 meses do início do tratamento no grupo de doentes em sirolimo.

1- Avaliação radiológica:

1- Ressonância magnética orbital e protocolo de anomalia vascular cerebral (ressonância magnética convencional pré-contraste e sequências dinâmicas pós-contraste) para confirmar o diagnóstico e detetar extensão para lesão mais profunda, e após 6 meses de intervenção para avaliar melhoria radiológica.