Systematisk Tilgang for Børn med Orbitale Malformationer ved Brug af Sirolimus (sirolimus)

Dette er en interventionsstudie, der har til formål at etablere en systematisk tilgang til børn og unge med orbital lymfatisk malformation og at vurdere sikkerheden og effektiviteten af sirolimus hos patienter med orbital lymfatisk malformation. Patienter med lymfatisk malformation vil blive underinddelt i 4 grader: grad 1 efter størrelsen af cysten, grad 2 efter udbredelsen, grad 3 efter angiogenesen, grad 4 efter symptomer. Grad 1: Efter størrelsen af cysten deles lymfatiske malformationer i makrocystiske (>2 cm), mikrocystiske (<2 cm) og blandede cyste. Grad 2: Efter udbredelsen deles lymfatiske malformationer i overfladiske (fremstår som en subkutan cyste); dybe (har orbital infiltration); kombinerede (overfladiske og dybe komponenter); komplekse (intrakraniel eller hoved- og halsinfiltration) (10).

Grad 3: Efter angiogenesen deles lymfatiske malformationer i simple lymfatiske malformationer eller kombineret med venøst element eller kapillær malformation. Grad 4: Efter symptomer deles lymfatiske malformationer i asymptomatiske og symptomatiske. Patienter vil blive tildelt tilgængelig behandlingsmodalitet enten lokal kontrol via injektionsskleroterapi eller kirurgi versus sirolimus oralt enten alene eller kombineret med lokal kontrol.

Gruppe 1: Alle patienter med symptomatisk lymfatisk malformation undtagen dem med kompleks lymfatisk malformation. De vil blive tildelt skleroterapi. Lokal intralæsionel transkutan injektionsdosis vil være 0,6 mg/kg bleomycin opløst i den samlede volumen af læsionen beregnet fra dimensionerne af orbital læsion på MRI-orbita med kontrast. Intralæsionel injektionsfrekvens vil blive styret af patientens kliniske respons og billeddannende undersøgelser. Hvis der er klinisk respons, fortsættes injektioner hver måned, indtil der ikke er yderligere respons, eller hvis læsionen når 75 % af læsionens størrelse, eller hvis der ikke er respons fra første injektion. For øjenlåg og konjunktivale komponenter vil lokal injektion for små, moderate og store læsioner være henholdsvis 2 IU, 4 IU, 6 IU, og yderligere injektioner hver måned styret af læsionens respons. Mindre end 25 % reduktion modtager ikke yderligere injektion; hvis der er 25 %–50 % reduktion, fortsættes injektioner indtil der opnås 75 % eller mere klinisk størrelsesreduktion (9). Gruppe 2: Patienter tildelt sirolimus-armen vil være patienter med A) symptomatisk kompleks lymfatisk malformation. B) Patienter i gruppe 1, hvis der er progression i læsionens størrelse eller ineffektiv lokal terapi.

Gruppe 3: Patienter tildelt begge modaliteter fra starten:

A) Patienter i gruppe 1 eller komplekse, hvis der er bekymring for komplikationer som blødning, amblyopi og synstab siden diagnosen.

Dosis vil være 0,8 mg/m² to gange dagligt oralt i 6 måneder. Publiceret litteratur for sirolimus' brug i den pædiatriske befolkning anbefaler en startdosis på sirolimus 1,6 mg/m²/dag opdelt to gange dagligt (10) med mål-trough-niveau på 8-15 ng/ml, der udføres efter 2 uger fra start af terapi. Tilgængelige tabletter er rapimmune-tabletter (1 mg), tabletter bør ikke knuses, tygges eller deles, de skal indtages på samme måde enten med eller uden mad. Grapefrugtjuice reducerer CYP3A4-medieret stofskifte. Grapefrugtjuice må ikke indtages med eller bruges til fortynding af Rapamune. Immunsuppressiva kan påvirke respons på vaccination. Under behandling med sirolimus kan vaccination være mindre effektiv. Brug af levende vacciner bør undgås; levende vacciner kan inkludere, men er ikke begrænset til: mæslinger, fåresyge, røde hunde, oral polio, BCG, gul feber, skoldkopper og TY21a tyfus.

Alle patienter vil blive gennemgået detaljeret anamnese med data ved diagnosen indsamlet fra arkiveringssystemet.

1. Detaljeret medicinsk historie med særlig vægt på: Demografiske data, de fremtrædende symptomer, sygdomsforløbet, eventuelle komplikationer som proptose, smerter, blødning eller kosmetisk misdannelse. Behandling, der vil modtages, inklusive skleroterapi (type af skleroserende middel, frekvens, dosis og responsvurdering), lægemiddelterapi (sirolimus inklusive dosis, lægemiddelniveau, bivirkninger og responsvurdering).

2. Omhyggelig klinisk undersøgelse med fokus på:

   Fysisk undersøgelse af placering, størrelse, farve, konsistens, ømhed; systemisk undersøgelse for tilknyttede anomalier blev udført. Blodtryksmåling for patienter på sirolimus ved hvert besøg.

3. Laboratorieundersøgelser:

Komplet blodtal (CBC) før intervention og efter 2 uger fra start af sirolimus, derefter hver 3. måned, mens patienten modtager det. Sirolimus-niveau for patienter, der er tildelt sirolimus, efter 2 uger fra start af terapi og i tilfælde af progression eller udvikling af rapporterede bivirkninger.

Alanintransaminase, serumkreatinin, lipidprofil inklusive (kolesterol og triglycerider) efter 3 måneder og efter 6 måneder fra start af behandling i patientgruppen på sirolimus.

1- Radiologisk vurdering:

1- MRI-orbita og hjernens vaskulære anomaliprotokol (konventionel prækontrast MRI og dynamiske postkontrastsekvenser) for at bekræfte diagnose og opdage udbredelse for dybere læsion og efter 6 måneders intervention for at vurdere radiologisk forbedring.