Systematický přístup pro děti s orbitální malformací při použití sirolimu (sirolimus)

Tato intervenční studie si klade za cíl stanovit systematický přístup pro děti a dospívající s orbitální lymfatickou malformací a posoudit bezpečnost a účinnost sirolimu u pacientů s orbitální lymfatickou malformací. Pacienti s lymfatickou malformací budou rozděleni podle 4 stupňů: stupeň 1 podle velikosti cysty, stupeň 2 podle rozsahu, stupeň 3 podle angiogeneze, stupeň 4 podle příznaků. Stupeň 1: Podle velikosti cysty se lymfatické malformace dělí na makrocystické (>2 cm), mikrocystické (<2 cm) a smíšené cysty. Stupeň 2: Podle rozsahu se lymfatické malformace dělí na povrchové (projevující se jako podkožní cysta); hluboké (s orbitální infiltrací); kombinované (povrchové a hluboké složky); komplexní (intrakraniální nebo infiltrace hlavy a krku) (10).

Stupeň 3: Podle angiogeneze se lymfatické malformace dělí na jednoduché lymfatické malformace nebo kombinované s venózním prvkem nebo kapilární malformací. Stupeň 4: Podle příznaků se lymfatické malformace dělí na asymptomatické a symptomatické. Pacienti budou přiřazeni k dostupné léčebné modalitě, buď lokální kontrole pomocí injekční skleroterapie nebo chirurgickému zákroku, versus sirolimu perorálně, samostatně nebo v kombinaci s lokální kontrolou.

Skupina 1: Všichni pacienti se symptomatickou lymfatickou malformací kromě těch s komplexní lymfatickou malformací. Budou přiřazeni ke skleroterapii. Lokální intralesionální transkutánní injekční dávka bude 0,6 mg/kg bleomycinu rozpuštěného v celkovém objemu léze vypočteném z rozměrů orbitální léze na MRI orbity s kontrastem. Frekvence intralesionálních injekcí bude vedena klinickou odpovědí pacientů a zobrazovacími studiemi. Pokud dojde ke klinické odpovědi, injekce budou pokračovat každý měsíc, dokud nedojde k další odpovědi nebo pokud léze dosáhne 75 % velikosti léze, nebo pokud nedojde k odpovědi na první injekci. Pro oční víčko a spojivkové složky bude lokální injekce pro malé, střední a velké léze 2 IU, 4 IU, 6 IU a další injekce každý měsíc vedené odpovědí léze. Snížení menší než 25 % nebude dále injekováno, pokud dojde ke snížení 25 %–50 %, injekce budou pokračovat, dokud nedojde ke klinickému snížení velikosti o 75 % nebo více (9). Skupina 2: Pacienti přiřazení k rameni sirolimu budou pacienti s A) symptomatickou komplexní lymfatickou malformací. B) Pacienti ve skupině 1, pokud dojde k progresi velikosti léze nebo neúčinné lokální terapii.

Skupina 3: Pacienti přiřazení k oběma modalitám od začátku:

A) Pacienti ve skupině 1 nebo komplexní, pokud existuje obava z komplikací, jako je krvácení, amblyopie a ztráta zraku od diagnózy.

Dávka bude 0,8 mg/m2 dvakrát denně perorálně po dobu 6 měsíců, publikovaná literatura pro použití sirolimu v pediatrické populaci doporučuje počáteční dávku sirolimu 1,6 mg/m2/den rozdělenou dvakrát denně (10) s cílovou hladinou 8–15 ng/ml, která bude provedena po 2 týdnech od zahájení terapie, dostupné tablety jsou Rapimmune tablety (1 mg), tablety by neměly být drceny, žvýkány ani rozdělovány, měly by být užívány stejným způsobem, ať už s jídlem nebo bez. Grapefruitová šťáva snižuje metabolismus léčiv zprostředkovaný CYP3A4. Grapefruitová šťáva nesmí být užívána s Rapamune nebo použita k jeho ředění. Imunosupresiva mohou ovlivnit odpověď na očkování. Během léčby sirolimem může být očkování méně účinné. Použití živých vakcín by se mělo vyhnout; živé vakcíny mohou zahrnovat, ale nejsou omezeny na následující: spalničky, příušnice, zarděnky, orální polio, BCG, žlutá zimnice, plané neštovice a TY21a tyfus.

Všichni pacienti budou podrobeni podrobné anamnéze s daty při diagnóze shromážděnými z evidenčního systému.

1. Podrobná anamnéza se zvláštním důrazem na: demografické údaje, přítomné příznaky, průběh onemocnění, jakékoli komplikace, jako je proptóza, bolest, krvácení nebo kosmetická deformace. Léčba, která bude podána, včetně skleroterapie (typ sklerotizačního činidla, frekvence, dávka a hodnocení odpovědi), farmakoterapie (sirolimus včetně dávky, hladiny léčiva, vedlejších účinků a hodnocení odpovědi).

2. Důkladné klinické vyšetření s důrazem na:

   Fyzikální vyšetření místa, velikosti, barvy, konzistence, citlivosti, systémové vyšetření pro přidružené anomálie bylo provedeno. Měření krevního tlaku u pacientů na sirolimu při každé návštěvě.

3. Laboratorní vyšetření:

Kompletní krevní obraz (CBC) před intervencí a po 2 týdnech od zahájení sirolimu, poté každé 3 měsíce, zatímco pacient jej užívá. Hladina sirolimu pro pacienty, kteří jsou přiřazeni k sirolimu, po 2 týdnech od zahájení terapie a v případě progrese nebo rozvoje hlášených vedlejších účinků.

Alanin transamináza, sérový kreatinin, lipidový profil včetně (cholesterolu a triglyceridů) po 3 měsících a po 6 měsících od začátku léčby u pacientů na sirolimu.

1- Radiologické hodnocení:

1- MRI orbity a protokol cévní anomálie mozku (konvenční MRI před kontrastem a dynamické sekvence po kontrastu) k potvrzení diagnózy a detekci rozsahu hlubší léze a po 6 měsících intervence k posouzení radiologického zlepšení.