Psykosomaattiset oireet potilailla, joilla on myofasciaalinen kipu ja temporomandibulaarihermotukoshäiriö (Psychosomatic)

Johdanto Temporomandibulaariset häiriöt (TMD) määritellään liikunta- ja hermostolihasten sairauksiksi, jotka käsittävät leukanivel (TMJ), purentalihakset ja niihin liittyvät rakenteet (1). Kliinisesti TMD:tä luonnehtivat leukanivelkivut, leuan liikkeen rajoittuminen, niveläänet ja usein viittaavat kivut pään, kaulan tai olkapäiden alueella (2). Myofaskiaalinen kipu, TMD:n alatyyppi, on yleisin sairaus ja se kattaa noin 50 % kaikista TMD-tapauksista kliinisissä ympäristöissä (3). Vaikka se on yleinen sairaus, sen monimutkainen etiologia vaikeuttaa diagnosoimista (4).

Viimeaikaiset hammaslääketieteen edistysaskeleet ovat luokitelleet TMD:n biopsykososiaaliseksi häiriöksi pikemminkin kuin puhtaaksi biomekaaniseksi ongelmaksi, mikä merkitsee emotionaalista stressiä, käyttäytymismalleja ja ympäristön stressitekijöitä sekä oireiden alkuun että etenemiseen (5). Psykologisia komorbiditeetteja kuten masennusta, ahdistusta ja somatisointia raportoidaan usein TMD-potilailla (6). Näillä oireilla on taipumus vaikuttaa kivun havaitsemiseen, selviytymisstrategioihin ja hoitoon sitoutumiseen, mikä monimutkaistaa kliinisiä tuloksia. Näiden ei-rakenneperäisten tekijöiden tunnistaminen on nyt lisätty diagnostisiin järjestelmiin kuten TMD:n diagnostisiin kriteereihin (DC/TMD), joka sisältää sekä akselin I (fyysinen diagnoosi) että akselin II (psykososiaalinen tila ja kipuun liittyvä toimintakyvyn heikkeneminen) arvioinnit (7).

Myofaskiaalinen kipuoireyhtymä (MPS) määritellään liipaisupisteiden ja viittaavien kipukuvioiden esiintymisellä purentalihaksissa. Sen esiintyvyys vaihtelee 9–21 % väestössä, mutta se on korkeampi henkilöillä, jotka kokevat psykologista stressiä tai mielialahäiriöitä (8). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että stressiin liittyvät toiminnot kuten hampaiden narskuttaminen, leukojen puristaminen ja kielen työntäminen toimivat välikappaleina emotionaalisen säätelyn ja lihasaktiivisuuden välillä, mikä pahentaa MPS:ää ja edistää kivun kroonistumista (9). Lisäksi MPS:n krooninen luonne johtaa usein keskushermoston herkistymiseen, vahvistaen kipusignaaleja ja luoden kivun ja ahdistuksen noidankehän (9).

Psykosomaattiset oireet ovat fyysisiä oireita, jotka aiheutuvat tai pahenevat emotionaalisista tekijöistä. Psykosomaattisia ilmenemismuotoja kuten päänsärkyä, leukavaivoja, tinnitusia ja jopa huimausta ei voida täysin selittää TMD:n anatomisilla tai mekaanisilla poikkeavuuksilla. Symptom Checklist-27 (SCL-27) on validoitu työkalu masennus-, ahdistukseen liittyvien, vegetatiivisten ja sosiaalisten fobioiden oireiden seulontaan. Tätä työkalua on käytetty useissa tutkimuksissa psykologisen stressin arviointiin orofasiaalisissa kipuhäiriöissä (10).

Vaikka kasvava määrä länsimaisia tutkimuksia on raportoinut psykososiaalisten tekijöiden ja TMD:n välisestä yhteydestä, on Etelä-Aasian väestöjen osalta vielä merkittävä tutkimusaukko, jossa mielenterveyteen liittyvä stigma, kulttuuriset kysymykset ja rajoitettu pääsy psykologisiin palveluihin saattavat vaikuttaa merkittävästi kliinisiin esiintymismuotoihin. Pakistanissa suun terveydenhuollon toimitus on ensisijaisesti hammaslääkärikeskeistä ja biomedikaalista keskittyen. Psykososiaalisen arvioinnin integrointi TMD:n hoitoon on vielä suurelta osin tutkimatonta. Lisäksi maailmanlaajuisesti kivun asiantuntijoiden keskuudessa on kasvava konsensus siitä, että monitieteinen ja integroiva hoitotapa, joka sisältää mielenterveysammattilaisia, tuottaa parempia tuloksia TMD-potilaille, joilla on komorbideja psykosomaattisia häiriöitä. Siksi nykyinen tutkimus pyrkii tutkimaan psykosomaattisia oireita potilailla, joilla on diagnosoitu myofaskiaalinen kipu ja temporomandibulaarinen nivelhäiriö Materiaalit ja menetelmät Tutkimusprotokolla hyväksyttiin instituution eettisessä komiteassa. Osallistujille taattiin vastausten luottamuksellisuus, ja tiedot anonymisoitiin ennen analyysiä. Taloudellisia tai terapeuttisia kannustimia ei annettu. Tämä tutkimus suunniteltiin monikeskuksiseksi, pareittain sovitetuksi tapaus-verrokkitutkimukseksi, joka toteutettiin julkisissa ja yksityisissä hammaslääketieteellisissä korkeakouluissa Karachissa, Pakistanissa, maaliskuun 2022 ja joulukuun 2022 välillä. Tutkimus noudatti Helsingin julistuksen (2013) periaatteita (11).

Yhteensä 300 osallistujaa iältään 20–60 vuotta rekrytoitiin käyttäen selviytymisotosmenetelmää, koostuen 150 potilaasta, joilla oli vahvistettu myofaskiaalisen kivun ja temporomandibulaarisen nivelhäiriön (TMD) diagnoosi, ja 150 iältään ja sukupuoleltaan vastaavasta terveestä verrokista. Kaikille osallistujille selostettiin tutkimuksen tavoitteet, ja kirjallinen tietoon perustuva suostumus saatiin ennen tietojen keräämistä. Tapausryhmän osallistujien sisällyttämiskriteerit sisälsivät diagnosoidut potilaat, joilla on myofaskiaalinen kipu ja TMD vähintään kuusi kuukautta perustuen Temporomandibulaaristen häiriöiden tutkimusdiagnostisiin kriteereihin (RDC/TMD), akseli I, ikä 20–60 vuotta, lukutaitoinen ja kykyinen ymmärtämään kyselylomake, eikä aiempaa psykologista hoitoa kivulle. Verrokkiryhmässä sisällytettiin terveet henkilöt ilman myofaskiaalisen kivun tai TMD:n oireita, iältään ja sukupuoleltaan vastaavat tapauksien kanssa, ei tunnetta psyykkistä sairautta tai kroonista kiputilaa, eikä kliinisiä TMD:n merkkejä tutkimuksessa. Henkilöt suljettiin pois, jos ikä oli <20 tai >60 vuotta, alhainen lukutaito (alle viisi vuotta muodollista koulutusta), historia vakavista psyykkisistä tai neurologisista häiriöistä, diagnosoidut nivelpatologiat (esim. artriitti, välikiekon siirtymä palautuksella), migreenin tai kasvovammojen historia, huumeriippuvuus ja raskaus tai nykyinen psykotrooppisten lääkkeiden käyttö.

Otoskoko laskettiin käyttäen OpenEpi® versiota 3.01 perustuen odotettuun vaikutuskokoon 0.4 (kohtalainen), voimakkuudella 80 % ja merkitsevyystasolla 5 %. Minimi vaadittu otoskoko oli 134 osallistujaa ryhmää kohden. Mahdollisten keskeyttämisten ja vastaamattomuuden vuoksi kumpaankin ryhmään sisällytettiin yhteensä 150 koehenkilöä.

Kliininen tutkimusprotokolla Kaikki kliiniset arvioinnit suorittivat kalibroidut tutkijat, jotka on koulutettu RDC/TMD-protokollan käyttöön varmistaakseen standardoinnin ja arvioijien välisten luotettavuuden. Kliininen tutkimus sisälsi purenta- ja kaulalihasten palpitoinnin käyttäen 2 kg/cm² painetta 5 sekunnin ajan perustuen RDC/TMD lihastutkimusohjeisiin. Tutkitut lihakset olivat masseter, temporalis (etumainen ja takimmainen), medialinen ja lateraalinen pterygoid, sternocleidomastoideus, trapezius ja occipitalis-liitospisteet. Leuan liikkuvuusalue, mukaan lukien suurin suun avautuminen (mm), sivuttaisliikkeet (vasen ja oikea) ja eteenpäin suuntautuvat liikkeet, kirjattiin. Kipuvasteet luokiteltiin asteikolla 0–3, ts. 0: Ei kipua, 1: Epämukavuus, 2: Kohtalainen kipu ja 3: Vakava kipu. TMJ:n toiminta arvioitiin havainnoimalla avautumismalleja (poikkeama/suunnanmuutos), niveläänten esiintymistä (naksahdukset, narske) ja leukanivelen palpitoinnia leuan liikkeiden aikana.

Symptom Checklist-27 (SCL-27) -työkalua käytettiin psykosomaattisten oireiden arviointiin kuudella alueella, ts. masennusoireet, dystymiset oireet, vegetatiiviset oireet, agorafobiset oireet, sosiaalinen fobia sekä epäluottamus ja epäily. Jokainen kohta arvioitiin 5-portaisella Likert-asteikolla vaihtelulla "täysin eri mieltä" (1) – "täysin samaa mieltä" (5). SCL-27 on aiemmin validoitu kliinisissä väestöissä ja osoittaa korkeaa sisäistä yhtenäisyyttä (Cronbachin alfa > 0.85 useimmille ala-asteikoille). Osallistujat täyttivät SCL-27:n tutkimusryhmän valvonnassa varmistaakseen täydellisyyden ja tarkkuuden. Tiedot, joissa puuttuvia arvoja oli >10 % asteikkoa kohden, suljettiin pois analyysistä.