Sintomas Psicossomáticos em Pacientes com Dor Miofascial e Disfunção da Articulação Temporomandibular (Psychosomatic)

Introdução As perturbações temporomandibulares (PTM) são definidas como o grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares que envolve a articulação temporomandibular (ATM), os músculos mastigatórios e as suas estruturas associadas (1). Clinicamente, as PTM são caracterizadas por dor na mandíbula, limitação do movimento mandibular, sons articulares e, frequentemente, dor referida na região da cabeça, pescoço ou ombros (2). A dor miofascial, um subtipo de PTM, é a condição mais prevalente e representa aproximadamente 50% de todos os casos de PTM em ambientes clínicos (3). Embora seja uma condição prevalente, a sua etiologia complexa torna difícil o diagnóstico (4).

Os avanços recentes na odontologia categorizaram as PTM como uma perturbação biopsicossocial em vez de um problema puramente biomecânico, implicando o sofrimento emocional, os padrões comportamentais e os fatores de stress ambientais tanto no início como na progressão dos sintomas (5). Comorbilidades psicológicas como depressão, ansiedade e somatização são frequentemente relatadas em indivíduos com PTM (6). Estes sintomas tendem a influenciar a perceção da dor, as estratégias de coping e a adesão ao tratamento, o que resulta na complicação dos resultados clínicos. O reconhecimento destes contribuintes não estruturais é agora adicionado em sistemas de diagnóstico como os Critérios de Diagnóstico para PTM (DC/PTM), que inclui avaliações tanto do Eixo I (diagnóstico físico) como do Eixo II (estado psicossocial e incapacidade relacionada com a dor) (7).

A síndrome de dor miofascial (SDM) é definida pela presença de pontos gatilho e padrões de dor referida nos músculos mastigatórios. A sua prevalência varia entre 9% e 21% na população geral, no entanto é maior entre indivíduos que experienciam stress psicológico ou perturbações do humor (8). Vários estudos demonstraram que atividades relacionadas com o stress, como o bruxismo, o apertamento mandibular e o impulso lingual, atuam como mediadores entre a desregulação emocional e a hiperatividade muscular, agravando assim a SDM e contribuindo para a cronicidade da dor (9). Além disso, a natureza crónica da SDM frequentemente leva à sensibilização central, amplificando os sinais de dor e estabelecendo um ciclo vicioso de dor e sofrimento (9).

Sintomas psicossomáticos são os sintomas físicos que surgem ou são exacerbados por fatores emocionais. Manifestações psicossomáticas como dores de cabeça, desconforto mandibular, zumbido e até tonturas podem não ser explicadas inteiramente por anormalidades anatómicas ou mecânicas nas PTM. O Symptom Checklist-27 (SCL-27) é um instrumento validado para rastrear sintomas depressivos, relacionados com ansiedade, vegetativos e de fobia social. Esta ferramenta é utilizada em vários estudos para avaliar o sofrimento psicológico em perturbações de dor orofacial (10).

Embora um crescente corpo de literatura proveniente de investigação ocidental tenha relatado a ligação entre fatores psicossociais e PTM, permanece uma lacuna notável em evidências provenientes de populações do Sul da Ásia, onde o estigma associado à saúde mental, questões culturais e acesso limitado a serviços psicológicos podem afetar significativamente as apresentações clínicas. No Paquistão, a prestação de cuidados de saúde oral é principalmente centrada no dentista e de foco biomédico. A integração da avaliação psicossocial na gestão das PTM permanece largamente inexplorada. Além disso, existe um consenso crescente entre especialistas globais em dor de que uma abordagem de tratamento multidisciplinar e integrativa que envolva profissionais de saúde mental produz resultados superiores para pacientes com PTM com perturbações psicossomáticas comórbidas. Portanto, o presente estudo visa investigar sintomas psicossomáticos em pacientes diagnosticados com dor miofascial e disfunção da articulação temporomandibular. Materiais e Métodos O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comité de Ética Institucional. Foi assegurada aos participantes a confidencialidade das suas respostas, e os dados foram anonimizados antes da análise. Não foram fornecidos incentivos financeiros ou terapêuticos. Este estudo foi desenhado como um estudo de caso-controlo emparelhado multicêntrico, conduzido em faculdades de odontologia públicas e privadas em Karachi, Paquistão, entre março de 2022 e dezembro de 2022. O estudo aderiu aos princípios delineados na Declaração de Helsínquia (2013) (11).

Um total de 300 participantes com idades entre os 20 e os 60 anos foram recrutados usando amostragem por conveniência, consistindo em 150 pacientes com um diagnóstico confirmado de dor miofascial e disfunção da articulação temporomandibular (PTM) e 150 controlos saudáveis emparelhados por idade e género. Todos os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo, e o consentimento informado por escrito foi obtido antes da recolha de dados. Os critérios de inclusão para os participantes do grupo de caso incluíram pacientes diagnosticados com dor miofascial e PTM há pelo menos seis meses com base nos Critérios de Diagnóstico de Investigação para Perturbações Temporomandibulares (RDC/PTM), Eixo I, idade entre 20 e 60 anos, literatos e capazes de compreender o questionário e sem tratamento psicológico prévio para a dor. No grupo de controlo, foram incluídos indivíduos saudáveis sem sintomas de dor miofascial ou PTM, emparelhados por idade e género com os casos, sem doença psiquiátrica conhecida ou condição de dor crónica e sem sinais clínicos de PTM ao exame. Os indivíduos foram excluídos se a idade fosse <20 ou >60 anos, baixa literacia (menos de cinco anos de educação formal), história de perturbações psiquiátricas ou neurológicas maiores, patologias articulares diagnosticadas (ex.: artrite, deslocamento do disco com redução), história de enxaqueca ou trauma facial, dependência de drogas e gravidez ou uso atual de medicação psicotrópica.

O tamanho da amostra foi calculado usando o OpenEpi® versão 3.01, com base num tamanho de efeito esperado de 0,4 (moderado), com um poder de 80% e um nível de significância de 5%. O tamanho mínimo de amostra necessário foi de 134 participantes por grupo. Para contabilizar potenciais desistências e não-respostas, um total de 150 sujeitos foram incluídos em cada grupo.

Protocolo de Exame Clínico Todas as avaliações clínicas foram conduzidas por examinadores calibrados treinados no uso do protocolo RDC/PTM para garantir a padronização e a fiabilidade interavaliadores. O exame clínico incluiu a palpação dos músculos mastigatórios e cervicais usando 2 kg/cm² de pressão durante 5 segundos, com base nas diretrizes de exame muscular do RDC/PTM. Os músculos examinados foram o masseter, temporal (anterior e posterior), pterigóide medial e lateral, esternocleidomastoideu, trapézio e pontos de inserção occipital. A amplitude de movimento mandibular, incluindo a abertura máxima da boca (em mm), as excursões laterais (esquerda e direita) e os movimentos de protrusão foram registados. As respostas de dor foram classificadas de 0 a 3, ou seja, 0: Sem dor, 1: Desconforto, 2: Dor moderada e 3: Dor severa. A função da ATM foi avaliada através da observação dos padrões de abertura (desvio/deflexão), presença de sons articulares (estalido, crepitação) e palpação da articulação durante os movimentos mandibulares.

O Symptom Checklist-27 (SCL-27) foi utilizado para avaliar sintomas psicossomáticos em seis domínios, ou seja, sintomas depressivos, sintomas distímicos, sintomas vegetativos, sintomas agorafóbicos, fobia social e desconfiança e suspeita. Cada item foi avaliado numa escala de Likert de 5 pontos, variando de "discordo totalmente" (1) a "concordo totalmente" (5). O SCL-27 foi previamente validado em populações clínicas e exibe alta consistência interna (alfa de Cronbach > 0,85 para a maioria das subescalas). Os participantes completaram o SCL-27 sob a supervisão da equipa de investigação para garantir a completude e a precisão. Dados com valores em falta >10% por escala foram excluídos da análise.