Психосоматические симптомы у пациентов с миофасциальной болью и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (Psychosomatic)

Введение. Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧС) определяются как группа мышечно-скелетных и нервно-мышечных состояний, затрагивающих височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), жевательные мышцы и связанные с ними структуры (1). Клинически ВНЧС характеризуются болью в челюсти, ограничением движений нижней челюсти, суставными звуками и часто отраженной болью в области головы, шеи или плеч (2). Миофасциальная боль, подтип ВНЧС, является наиболее распространенным состоянием и составляет примерно 50% всех случаев ВНЧС в клинических условиях (3). Несмотря на распространенность, сложная этиология затрудняет диагностику (4).

Последние достижения в стоматологии классифицируют ВНЧС как биопсихосоциальное расстройство, а не чисто биомеханическую проблему, подразумевая эмоциональный дистресс, поведенческие паттерны и стрессоры окружающей среды как в возникновении, так и в прогрессировании симптомов (5). Психологические коморбидности, такие как депрессия, тревога и соматизация, часто отмечаются у лиц с ВНЧС (6). Эти симптомы имеют тенденцию влиять на восприятие боли, стратегии совладания и приверженность лечению, что осложняет клинические исходы. Признание этих неструктурных факторов теперь включено в диагностические системы, такие как Диагностические критерии ВНЧС (DC/TMD), которые включают оценку как Оси I (физический диагноз), так и Оси II (психосоциальный статус и инвалидность, связанная с болью) (7).

Миофасциальный болевой синдром (МБС) определяется наличием триггерных точек и паттернов отраженной боли в жевательных мышцах. Его распространенность колеблется от 9% до 21% в общей популяции, однако она выше среди лиц, испытывающих психологический стресс или расстройства настроения (8). Несколько исследований показали, что связанные со стрессом виды деятельности, такие как бруксизм, сжимание челюстей и выталкивание языка, выступают в качестве медиаторов между эмоциональной дисрегуляцией и мышечной гиперактивностью, тем самым усугубляя МБС и способствуя хронизации боли (9). Более того, хронический характер МБС часто приводит к центральной сенситизации, усилению болевых сигналов и установлению порочного круга боли и дистресса (9).

Психосоматические симптомы — это физические симптомы, возникающие или усугубляющиеся эмоциональными факторами. Психосоматические проявления, такие как головные боли, дискомфорт в челюсти, тиннитус и даже головокружение, могут быть не полностью объяснены анатомическими или механическими аномалиями при ВНЧС. Контрольный список симптомов-27 (SCL-27) — это валидированный инструмент для скрининга симптомов депрессии, тревоги, вегетативных нарушений и социальной фобии. Этот инструмент используется в нескольких исследованиях для оценки психологического дистресса при орофациальных болевых расстройствах (10).

Хотя растущее количество литературы из западных исследований сообщает о связи между психосоциальными факторами и ВНЧС, тем не менее, остается заметный пробел в доказательствах из популяций Южной Азии, где стигма, связанная с психическим здоровьем, культурные проблемы и ограниченный доступ к психологическим услугам могут существенно влиять на клинические проявления. В Пакистане оказание стоматологической помощи в первую очередь ориентировано на стоматолога и носит биомедицинский характер. Интеграция психосоциальной оценки в лечение ВНЧС остается в значительной степени неисследованной. Более того, среди мировых специалистов по боли растет консенсус о том, что междисциплинарный и интегративный подход к лечению с участием специалистов в области психического здоровья дает превосходные результаты для пациентов с ВНЧС с коморбидными психосоматическими нарушениями. Таким образом, настоящее исследование направлено на изучение психосоматических симптомов у пациентов с диагнозом миофасциальной боли и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Материалы и методы. Протокол исследования был одобрен Институциональным этическим комитетом. Участникам была гарантирована конфиденциальность их ответов, и данные были анонимизированы перед анализом. Финансовые или терапевтические стимулы не предоставлялись. Это исследование было разработано как многоцентровое исследование «случай-контроль» с подбором пар, проведенное в государственных и частных стоматологических колледжах Карачи, Пакистан, в период с марта 2022 года по декабрь 2022 года. Исследование соответствовало принципам, изложенным в Хельсинкской декларации (2013) (11).

Всего было набрано 300 участников в возрасте от 20 до 60 лет с использованием метода выборки выживших, включая 150 пациентов с подтвержденным диагнозом миофасциальной боли и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и 150 здоровых лиц контрольной группы, сопоставимых по возрасту и полу. Все участники были проинформированы о целях исследования, и до сбора данных было получено письменное информированное согласие. Критерии включения для участников группы случаев включали пациентов с диагнозом миофасциальной боли и ВНЧС не менее шести месяцев на основе Исследовательских диагностических критериев височно-нижнечелюстных расстройств (RDC/TMD), Ось I, возраст от 20 до 60 лет, грамотность и способность понимать анкету, а также отсутствие предшествующего психологического лечения боли. В контрольную группу были включены здоровые лица без симптомов миофасциальной боли или ВНЧС, сопоставимые по возрасту и полу с пациентами, без известных психических заболеваний или хронических болевых состояний и без клинических признаков ВНЧС при обследовании. Лица исключались, если возраст был <20 или >60 лет, низкая грамотность (менее пяти лет формального образования), история серьезных психических или неврологических расстройств, диагностированные патологии суставов (например, артрит, смещение диска с редукцией), история мигрени или травмы лица, наркозависимость, беременность или текущее использование психотропных препаратов.

Размер выборки был рассчитан с использованием OpenEpi® версии 3.01 на основе ожидаемого размера эффекта 0,4 (умеренный), с мощностью 80% и уровнем значимости 5%. Минимально необходимый размер выборки составил 134 участника на группу. Чтобы учесть потенциальные выбывания и отсутствие ответов, в каждую группу было включено в общей сложности 150 субъектов.

Протокол клинического обследования. Все клинические оценки проводились калиброванными экспертами, обученными использованию протокола RDC/TMD для обеспечения стандартизации и надежности между экспертами. Клиническое обследование включало пальпацию жевательных и шейных мышц с давлением 2 кг/см² в течение 5 секунд на основе руководящих принципов обследования мышц RDC/TMD. Исследовались мышцы: жевательная, височная (передняя и задняя), медиальная и латеральная крыловидные, грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и точки затылочного прикрепления. Регистрировался диапазон движений нижней челюсти, включая максимальное открывание рта (в мм), латеральные экскурсии (влево и вправо) и выдвигающие движения. Болевые реакции оценивались от 0 до 3, т.е. 0: Нет боли, 1: Дискомфорт, 2: Умеренная боль и 3: Сильная боль. Функция ВНЧС оценивалась путем наблюдения за паттернами открывания (отклонение/дефлексия), наличием суставных звуков (щелчки, крепитация) и пальпации сустава во время движений нижней челюсти.

Контрольный список симптомов-27 (SCL-27) использовался для оценки психосоматических симптомов по шести областям, т.е., симптомы депрессии, дистимические симптомы, вегетативные симптомы, агорафобические симптомы, социальная фобия и недоверие и подозрительность. Каждый пункт оценивался по 5-балльной шкале Лайкерта от «категорически не согласен» (1) до «полностью согласен» (5). SCL-27 ранее был валидирован в клинических популяциях и демонстрирует высокую внутреннюю согласованность (альфа Кронбаха > 0,85 для большинства подшкал). Участники заполняли SCL-27 под наблюдением исследовательской группы для обеспечения полноты и точности. Данные с пропущенными значениями >10% по шкале исключались из анализа.