Intrapleuraalinen Alteplaasi-Tyloxapol vs Intrapleuraalinen Alteplaasi-DNase Pleurainfektiossa (ALTON-PI)

Keuhkokuume, jota pidetään pääasiallisena etiologisena tekijänä keuhkopöhötila-infektion kehittymisessä, määritellään keuhkoparenkyman infektiona, jonka arvioitu vuosittainen ilmaantuvuus on 5-11 tapausta 1000 asukasta kohden, ja joka aiheuttaa noin 50 000 sairaalahoitojaksoa Isossa-Britanniassa vuosittain. Parapneumonisia effuusioita, joita aiheuttaa keuhkopöhökalvojen infektio, esiintyy 40-57 % keuhkokuumeen tapauksista. Vaihteleva prosenttiosuus (10-20 %) parapneumonisista effuusioista kehittyy empyemaksi (mätää) ja/tai abskessiksi (koteloitumiseksi). Keuhkopöhötila-infektioon liittyy merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, joka voi olla jopa 20-35 % immuunipuutteisilla potilailla.

Näiden kokoelmien standardihoidossa aikuisille sisältyy antibioottiterapia, riittävä infektoituneen nesteen dreenaus ja kirurginen toimenpide, jos konservatiivinen hoito epäonnistuu. Asianmukainen hoito parapneumonisille effuusioille, jotka vaativat puhdistusta, on riittävä dreenaus interkostaalikatetrin (ICC) kautta yhdessä antibioottiterapian kanssa. Usein yksinkertainen ICC-dreenaus on tehoton lokulaatioiden vuoksi, jotka muodostuvat pääasiassa fibriinimateriaalista, joka kerrostuu empyeman fibrinopurulenttisessa vaiheessa, estäen infektoituneen keuhkopöhönesteväkeen vapaan dreenauksen. Fibriinisten väliseinien esiintyminen keuhkopöhötilassa, tunnetaan lokulaatioina, voi johtaa effuusioiden riittämättömään dreenaukseen ja siten infektion ja systeemisen sepsiksen parantumattomuuteen. Kirurginen toimenpide (VATS tai avoin) tarvitaan yleensä lokulaatioiden puhdistamiseen ja infektion parantamiseen ilman riittävää interkostaalikatetridreenauksen.

Vaikka kirurgisen toimenpiteen onnistumisprosentti pysyy korkeana, sekä VATS:n että avoimen torakotomian sairastuvuus ja kuolleisuus ovat huolestuttavia, erityisesti potilasryhmässä, joka voi olla vanhempaa ja jolla on merkittäviä komorbiditeetteja. Vähemmän invasiiviset terapiat, jotka edistävät keuhkopöhötilan dreenauksen ja keuhkopöhötila-infektion tehokasta parantamista, ovat siten todennäköisesti huomattavan klinillisen hyödyn arvoisia.

MIST 2 -tutkimus on vakiinnuttanut intrapleuraalisen terapian CPEE-hoidon perustaksi, mikä välttää leikkauksen ja lyhentää sairaalahoitojakson pituutta; kuitenkin tiedetään vähän tPA:n ja Dornase Alfa/Deoksyribonukleaasin (DNase) tarvittavasta oikeasta annostuksesta. Intrapleuraalisen terapian annos ja kesto MIST 2:n perusteella sisältävät useita annostuksia ja voivat olla terveydenhuollon tarjoajille aikaa vieviä. Silti keuhkopöhötila-infektion hoito fibriinolüyttisellä terapialla on sisällytetty British Thoracic Societyn ohjeistukseen 2023.

Toinen tutkimus vuonna 2022 Cheong et al. käytti muokattua hoitosuunnitelmaa intrapleuraaliselle alteplaasille 16 mg t-PA:ta ja 5 mg DNase:ta kolmen annoksen verran, jotka annettiin peräkkäin 24 tunnin sisällä. Tässä tutkimuksessa muokattu hoitosuunnitelma t-PA:lle ja DNase:lle tarjoaa vaihtoehtoisen hoitovaihtoehdon potilaille, jotka eivät sovellu tai kieltäytyvät kirurgisesta toimenpiteestä, mutta joilla on jatkuva keuhkopöhötila-infektio. He ovat osoittaneet samanlaisen hoidon onnistumisen verrattuna muihin tutkimuksiin, mikä näkyy parantuneena keuhkopöhönesteväkeen dreenauksena ja vähentyneenä keuhkopöhötilaopasiteettina seitsemännen päivän röntgenkuvassa, noin 50 % alkuarvosta. T-PA:n ja DNase:n toimintamekanismi keuhkopöhöontelossa on edelleen epäselvä. Tutkimukset viittaavat siihen, että IPFT saattaa laukaista monosyyttien kemoatraktanttiproteiini 1 (MCP-1) -reittiä, joka edistää keuhkopöhönesteväkeen muodostumista ja aiheuttaa siten terapeuttisen lavanssivaikutuksen, joka lisää keuhkopöhönesteväkeen dreenauksen.