Intrapleurales Alteplase-Tyloxapol vs intrapleurales Alteplase-DNase bei Pleurainfektion (ALTON-PI)

Pneumonie, die als Hauptursache für die Entwicklung einer Pleurarauminfektion angesehen wird, wird als Infektion des Lungenparenchyms definiert, mit einer geschätzten jährlichen Inzidenzrate von 5-11 Fällen pro 1000 Einwohner und etwa 50.000 Krankenhausaufnahmen pro Jahr im Vereinigten Königreich. Parapneumonische Ergüsse, die durch eine Infektion der Pleuramembranen verursacht werden, treten in 40-57% der Pneumoniefälle auf. Ein variabler Prozentsatz (10-20%) der parapneumonischen Ergüsse schreitet zu Empyemen (Eiter) und/oder Abszessbildung (Einkapselung) fort. Pleurale Infektionen sind mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden, die bei immungeschwächten Patienten bis zu 20-35% betragen kann.

Die Standardbehandlung dieser Ansammlungen bei Erwachsenen umfasst Antibiotikatherapie, adäquate Drainage infizierter Flüssigkeit und chirurgischen Eingriff, wenn die konservative Behandlung versagt. Eine angemessene Behandlung ist die adäquate Drainage über einen Interkostalkatheter (ICC) mit Antibiotikatherapie für parapneumonische Ergüsse, die eine Klärung erfordern. Häufig ist eine einfache ICC-Drainage aufgrund von Lokulationen unwirksam, die hauptsächlich durch fibröses Material gebildet werden, das in der fibrinopurulenten Phase des Empyems abgelagert wird und den freien Abfluss infizierter Pleuraflüssigkeit verhindert. Das Vorhandensein fibröser Septen im Pleuraraum, bekannt als Lokulationen, kann zu unzureichender Drainage der Ergüsse und somit zur Nichtauflösung der Infektion und systemischen Sepsis führen. Ein chirurgischer Eingriff (VATS oder offen) ist in der Regel erforderlich, um Lokulationen zu beseitigen und die Infektion aufzulösen, wenn eine adäquate Interkostalkatheterdrainage nicht möglich ist.

Obwohl die Erfolgsrate chirurgischer Eingriffe nach wie vor hoch ist, sind die Morbidität und Mortalität sowohl von VATS als auch von offener Thorakotomie besorgniserregend, insbesondere bei einer Patientenkohorte, die möglicherweise älter ist und erhebliche Komorbiditäten aufweist. Weniger invasive Therapien, die die Pleuraraumdrainage und die effektive Auflösung pleurater Infektionen fördern, sind daher wahrscheinlich von erheblichem klinischem Nutzen.

Die MIST-2-Studie hat die intrapleurale Therapie als Hauptstütze der CPEE-Behandlung etabliert, wodurch Operationen vermieden und die Krankenhausaufenthaltsdauer verringert wird; jedoch ist wenig über die korrekte Dosierung von tPA und Dornase Alfa/Desoxyribonuklease (DNase) bekannt. Dosierung und Dauer der intrapleuralen Therapie basierend auf MIST 2 beinhalten Mehrfachdosierungen und können für Gesundheitsdienstleister zeitaufwändig sein. Dennoch wurde die Behandlung pleurater Infektionen mit fibrinolytischer Therapie in die Leitlinie der British Thoracic Society 2023 aufgenommen.

Eine weitere Studie aus dem Jahr 2022 von Cheong et al. verwendete ein modifiziertes Regime mit intrapleuralem Alteplase 16 mg t-PA mit 5 mg DNase für drei Dosen, die innerhalb von 24 Stunden nacheinander verabreicht wurden. In dieser Studie bietet ein modifiziertes Regime von t-PA und DNase eine alternative therapeutische Option für Patienten, die für einen chirurgischen Eingriff ungeeignet sind oder diesen ablehnen, aber eine anhaltende pleurale Infektion haben. Sie haben einen ähnlichen Behandlungserfolg wie andere Studien nachgewiesen, was sich durch verbesserte Pleuraflüssigkeitsdrainage und verringerte pleurale Opazität im Röntgenbild des Brustkorbs am Tag 7 zeigt, etwa 50% gegenüber dem Ausgangswert. Der Wirkmechanismus von t-PA und DNase in der Pleurahöhle bleibt unklar. Studien deuten darauf hin, dass IPFT den Monozyten-Chemoattraktant-Protein-1 (MCP-1)-Signalweg auslösen könnte, der die Bildung von Pleuraflüssigkeit fördert und anschließend einen therapeutischen Spüleffekt verursacht, der die Pleuraflüssigkeitsdrainage erhöht.