Intrapleuralny Alteplaz-Tyloxapol vs intrapleuralny Alteplaz-DNaza w zakażeniu opłucnowym (ALTON-PI)

Zapalenie płuc, uważane za główny proces etiologiczny w rozwoju zakażenia przestrzeni opłucnowej, definiuje się jako infekcję miąższu płucnego z szacowaną roczną zapadalnością wynoszącą 5–11 przypadków na 1000 osób, z około 50 000 przyjęć do szpitala w Wielkiej Brytanii rocznie. Wysięki parapneumoniczne spowodowane zakażeniem błon opłucnowych występują w 40–57% przypadków zapalenia płuc. Zmienny odsetek (10–20%) wysięków parapneumonicznych postępuje do ropniaka opłucnej (ropa) i/lub tworzenia się ropnia (otorbienie). Zakażenie opłucnej wiąże się z istotną zachorowalnością i śmiertelnością, które mogą sięgać nawet 20–35% u pacjentów z obniżoną odpornością.

Standardowe leczenie tych zbiorników u dorosłych obejmuje antybiotykoterapię, odpowiednie drenaż zainfekowanego płynu oraz interwencję chirurgiczną, jeśli leczenie zachowawcze zawiedzie. Właściwym leczeniem jest odpowiedni drenaż za pomocą drenu międzyżebrowego (ICC) z antybiotykoterapią w przypadku wysięków parapneumonicznych wymagających oczyszczenia. Często proste drenaż ICC jest nieskuteczny z powodu obecności przegród, tworzonych głównie przez materiał włóknisty odkładający się w fazie włóknikowo-ropnej ropniaka, co uniemożliwia swobodny drenaż zainfekowanego płynu opłucnowego. Obecność włóknikowych przegród w przestrzeni opłucnowej, znanych jako przegrody, może prowadzić do niewystarczającego drenażu wysięków, a co za tym idzie, do nieustąpienia infekcji i posocznicy ogólnoustrojowej. Interwencja chirurgiczna (VATS lub otwarta) jest zwykle wymagana do usunięcia przegród i wyleczenia infekcji, gdy drenaż drenem międzyżebrowym jest niewystarczający.

Chociaż wskaźnik skuteczności interwencji chirurgicznej pozostaje wysoki, zachorowalność i śmiertelność zarówno VATS, jak i otwartej torakotomii budzą obawy, szczególnie w grupie pacjentów, którzy mogą być starsi i z istotnymi chorobami współistniejącymi. Mniej inwazyjne terapie, które wspomagają drenaż przestrzeni opłucnowej i skuteczne wyleczenie zakażenia opłucnej, mogą zatem mieć znaczną użyteczność kliniczną.

Badanie MIST 2 ustaliło terapię dostawową jako podstawę leczenia CPEE, dzięki czemu unika się operacji i skraca czas hospitalizacji; jednak niewiele wiadomo na temat właściwej dawki potrzebnej dla tPA i Dornazy Alfa/Deoksyrybonukleazy (DNazy). Dawkowanie i czas trwania terapii dostawowej opartej na MIST 2 obejmują wielokrotne dawkowanie i mogą być czasochłonne dla personelu medycznego. Niemniej jednak leczenie zakażenia opłucnej terapią fibrynolityczną zostało włączone do wytycznych British Thoracic Society z 2023 roku.

Inne badanie z 2022 roku autorstwa Cheong i in. wykorzystało zmodyfikowany schemat dostawowej alteplazy 16 mg t-PA z 5 mg DNazy w trzech dawkach podawanych sekwencyjnie w ciągu 24 h. W tym badaniu zmodyfikowany schemat t-PA i DNazy oferuje alternatywną opcję terapeutyczną dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji lub jej odmawiają, ale mają utrzymujące się zakażenie opłucnej. Wykazali oni podobny sukces leczenia porównywalny z innymi badaniami, o czym świadczy poprawa drenażu płynu opłucnowego i zmniejszenie zmętnienia opłucnej na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej w 7. dniu, o około 50% w porównaniu z wartością wyjściową. Mechanizm działania t-PA i DNazy w jamie opłucnej pozostaje niejasny. Badania sugerują, że IPFT może aktywować szlak białka chemotaktycznego monocytów 1 (MCP-1), co sprzyja tworzeniu się płynu opłucnowego i następnie powoduje efekt terapeutycznego płukania, zwiększając drenaż płynu opłucnowego.