Alteplasa intrapleural-Tyloxapol frente a Alteplasa intrapleural-DNasa en la infección pleural (ALTON-PI)

La neumonía, considerada el principal proceso etiológico en el desarrollo de la infección del espacio pleural, se define como una infección del parénquima pulmonar con una tasa de incidencia anual estimada de 5-11 casos por cada 1000 habitantes, con alrededor de 50.000 ingresos hospitalarios en el Reino Unido al año. Los derrames parapneumónicos causados por una infección de las membranas pleurales ocurren en el 40-57% de los casos de neumonía. Un porcentaje variable (10-20%) de los derrames parapneumónicos progresa a empiema (pus) y/o formación de absceso (encapsulación). La infección pleural se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas, que pueden llegar al 20-35% en pacientes inmunodeprimidos.

El tratamiento estándar de estas colecciones en adultos incluye terapia antibiótica, drenaje adecuado del líquido infectado e intervención quirúrgica si el manejo conservador fracasa. El tratamiento apropiado es el drenaje adecuado mediante un catéter intercostal (ICC) con terapia antibiótica para los derrames parapneumónicos que requieren limpieza. Frecuentemente, el drenaje simple con ICC es ineficaz debido a la presencia de localizaciones, formadas predominantemente por material fibrinoso depositado en la fase fibrinopurulenta del empiema, lo que impide el drenaje libre del líquido pleural infectado. La presencia de tabiques fibrinosos en el espacio pleural, conocidos como localizaciones, puede resultar en un drenaje inadecuado de los derrames y, por lo tanto, en la no resolución de la infección y sepsis sistémica. La intervención quirúrgica (VATS o abierta) suele ser necesaria para limpiar las localizaciones y resolver la infección sin un drenaje adecuado con catéter intercostal.

Aunque la tasa de éxito de la intervención quirúrgica sigue siendo alta, la morbilidad y mortalidad tanto de la VATS como de la toracotomía abierta son motivo de preocupación, particularmente en una cohorte de pacientes que pueden ser mayores y con comorbilidades significativas. Las terapias menos invasivas, que promueven el drenaje del espacio pleural y la resolución efectiva de la infección pleural, probablemente sean de considerable utilidad clínica.

El ensayo MIST 2 ha establecido la terapia intrapleural como el pilar del tratamiento del CPEE, evitando así la cirugía y reduciendo la duración de la hospitalización; sin embargo, se sabe poco sobre la dosis correcta necesaria para tPA y Dornasa Alfa/Desoxirribonucleasa (DNasa). La dosis y duración de la terapia intrapleural basada en MIST 2 implican múltiples dosis y pueden ser consumidoras de tiempo para los proveedores de atención médica. No obstante, el tratamiento de la infección pleural con terapia fibrinolítica se ha incorporado en la guía de la Sociedad Torácica Británica 2023.

Otro estudio en 2022 de Cheong et al. utilizó un régimen modificado de alteplasa intrapleural 16 mg t-PA con 5 mg de DNasa para tres dosis administradas secuencialmente en 24 h. En este estudio, un régimen modificado de t-PA y DNasa ofrece una opción terapéutica alternativa para pacientes no aptos o que rechazan la intervención quirúrgica pero tienen infección pleural persistente. Han demostrado un éxito de tratamiento similar comparable a otros estudios, evidenciado por un drenaje mejorado del líquido pleural y una reducción de la opacidad pleural en la radiografía de tórax del día 7, aproximadamente un 50% desde la línea base. El mecanismo de acción de t-PA y DNasa en la cavidad pleural sigue sin estar claro. Los estudios sugieren que la IPFT puede desencadenar la vía de la proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1), que promueve la formación de líquido pleural y posteriormente causa un efecto de lavado terapéutico que aumenta el drenaje del líquido pleural.