Intrapleuralt Alteplase-Tyloxapol vs Intrapleuralt Alteplase-DNase ved pleural infektion (ALTON-PI)

Lungebetændelse, som menes at være den primære etiologiske proces i udviklingen af pleuralrum-infektion, defineres som en infektion af lungens parenchym med en estimeret årlig incidensrate på 5-11 tilfælde pr. 1000 indbyggere, med omkring 50.000 hospitalsindlæggelser i Storbritannien årligt. Parapneumoniske effusioner forårsaget af en infektion af pleuramembranerne forekommer i 40-57% af tilfælde af lungebetændelse. En variabel procentdel (10-20%) af parapneumoniske effusioner udvikler sig til empyem (pus) og/eller abscessdannelse (inkapsling). Pleural infektion er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet, som kan være så høj som 20-35% hos immunkompromitterede patienter.

Standardbehandling af disse samlinger hos voksne involverer antibiotikabehandling, tilstrækkelig dræning af inficeret væske og kirurgisk indgreb, hvis konservativ behandling fejler. Passende behandling er tilstrækkelig dræning via en interkostal kateter (ICC) med antibiotikabehandling for parapneumoniske effusioner, der kræver klarering. Ofte er simpel ICC-dræning ineffektiv på grund af tilstedeværelsen af lokulationer, dannet primært af fibrint materiale aflejret i den fibrinopurulente fase af empyem, hvilket forhindrer fri dræning af inficeret pleuralvæske. Tilstedeværelsen af fibrinseptae i pleuralrummet, kendt som lokulationer, kan resultere i utilstrækkelig dræning af effusioner og derfor manglende opløsning af infektion og systemisk sepsis. Kirurgisk indgreb (VATS eller åben) er normalt påkrævet for at fjerne lokulationer og opløse infektion uden tilstrækkelig interkostal kateterdræning.

Selvom succesraten for kirurgisk indgreb forbliver høj, er morbiditeten og mortaliteten for både VATS og åben thorakotomi bekymrende, især i en kohorte af patienter, der kan være ældre og med betydelig komorbiditet. Mindre invasive terapier, der fremmer pleuralrum-dræning og effektiv opløsning af pleural infektion, vil derfor sandsynligvis være af betydelig klinisk nytte.

MIST 2-forsøget har etableret intrapleural terapi som hovedstøtten i CPEE-behandling, hvilket undgår kirurgi og reducerer længden af hospitalsindlæggelse; dog vides der kun lidt om den korrekte dosis, der er nødvendig for tPA og Dornase Alfa/Deoxyribonuclease (DNase). Dosis og varighed af intrapleural terapi baseret på MIST 2 involverer multipledosering og kan være tidskrævende for sundhedsplejepersonale. Ikke desto mindre er behandling af pleural infektion med fibrinolysebehandling blevet inkorporeret i British Thoracic Society-retningslinjerne 2023.

Et andet studie i 2022 af Cheong et al. brugte et modificeret regime af intrapleural alteplase 16 mg t-PA med 5 mg DNase for tre doser administreret sekventielt inden for 24 timer. I dette studie tilbyder et modificeret regime af t-PA og DNase et alternativt terapeutisk valg for patienter, der er uegnede eller nægter kirurgisk indgreb, men har vedvarende pleural infektion. De har demonstreret lignende behandlingssucces sammenlignelig med andre studier, som dokumenteret af forbedret pleuralvæskedræning og reduceret pleural opacitet på dag 7 røntgenbryst, cirka 50% fra baseline. Virkningsmekanismen for t-PA og DNase i pleuralhulen forbliver uklar. Studier foreslår, at IPFT kan udløse monocyt kemotraktant protein 1 (MCP-1)-vejen, som fremmer pleuralvæskeformation og efterfølgende forårsager en terapeutisk skylleeffekt, der øger pleuralvæskedræning.