Alteplase-Tyloxapol intrapleural vs Alteplase-DNase intrapleural dans l'infection pleurale (ALTON-PI)

La pneumonie, considérée comme le principal processus étiologique dans le développement de l'infection de l'espace pleural, est définie comme une infection du parenchyme pulmonaire avec un taux d'incidence annuel estimé de 5 à 11 cas pour 1000 habitants, représentant environ 50 000 hospitalisations par an au Royaume-Uni. Les épanchements parapneumoniques causés par une infection des membranes pleurales surviennent dans 40 à 57 % des cas de pneumonie. Un pourcentage variable (10 à 20 %) des épanchements parapneumoniques évolue vers un empyème (pus) et/ou une formation d'abcès (encapsulation). L'infection pleurale est associée à une morbidité et une mortalité significatives, pouvant atteindre 20 à 35 % chez les patients immunodéprimés.

Le traitement standard de ces collections chez l'adulte implique une antibiothérapie, un drainage adéquat du liquide infecté et une intervention chirurgicale si la prise en charge conservatrice échoue. Un traitement approprié consiste en un drainage adéquat via un cathéter intercostal (CIC) avec une antibiothérapie pour les épanchements parapneumoniques nécessitant une évacuation. Fréquemment, un simple drainage par CIC est inefficace en raison de la présence de cloisonnements, formés principalement par du matériel fibrineux déposé lors de la phase fibrinopurulente de l'empyème, empêchant un drainage libre du liquide pleural infecté. La présence de septa fibreux dans l'espace pleural, appelés cloisonnements, peut entraîner un drainage inadéquat des épanchements et, par conséquent, une non-résolution de l'infection et une septicémie systémique. Une intervention chirurgicale (VATS ou ouverte) est généralement nécessaire pour éliminer les cloisonnements et résoudre l'infection sans drainage adéquat par cathéter intercostal.

Bien que le taux de succès de l'intervention chirurgicale reste élevé, la morbidité et la mortalité de la VATS et de la thoracotomie ouverte sont préoccupantes, particulièrement chez une cohorte de patients pouvant être plus âgés et présenter des comorbidités significatives. Des thérapies moins invasives, qui favorisent le drainage de l'espace pleural et une résolution efficace de l'infection pleurale, sont donc susceptibles d'avoir une utilité clinique considérable.

L'essai MIST 2 a établi la thérapie intrapleurale comme pilier du traitement de l'épanchement pleural parapneumonique compliqué, évitant ainsi la chirurgie et réduisant la durée d'hospitalisation ; cependant, on sait peu de choses sur le dosage correct nécessaire pour le tPA et la Dornase Alfa/Désoxyribonucléase (DNase). La posologie et la durée de la thérapie intrapleurale basées sur MIST 2 impliquent des administrations multiples et peuvent être chronophages pour les prestataires de soins de santé. Néanmoins, le traitement de l'infection pleurale par thérapie fibrinolytique a été intégré dans les recommandations 2023 de la British Thoracic Society.

Une autre étude en 2022 par Cheong et al. a utilisé un régime modifié d'altéplase intrapleurale 16 mg de t-PA avec 5 mg de DNase pour trois doses administrées séquentiellement en 24 h. Dans cette étude, un régime modifié de t-PA et de DNase offre une option thérapeutique alternative pour les patients inaptes ou refusant une intervention chirurgicale mais présentant une infection pleurale persistante. Ils ont démontré un succès thérapeutique similaire comparable à d'autres études, comme en témoignent l'amélioration du drainage du liquide pleural et la réduction de l'opacité pleurale sur la radiographie thoracique au jour 7, d'environ 50 % par rapport à la ligne de base. Le mécanisme d'action du t-PA et de la DNase dans la cavité pleurale reste incertain. Les études suggèrent que la thérapie fibrinolytique intrapleurale (IPFT) pourrait déclencher la voie de la protéine chimioattractive des monocytes 1 (MCP-1), qui favorise la formation de liquide pleural et provoque ensuite un effet de lavage thérapeutique augmentant le drainage du liquide pleural.