Alteplase-Tyloxapol Intrapleural vs Alteplase-DNase Intrapleural em Infeção Pleural (ALTON-PI)

A pneumonia, considerada o principal processo etiológico no desenvolvimento de infeção do espaço pleural, é definida como uma infeção do parênquima pulmonar com uma taxa de incidência anual estimada de 5 a 11 casos por 1000 habitantes, com cerca de 50.000 internamentos hospitalares no Reino Unido por ano. Os derrames parapneumónicos causados por uma infeção das membranas pleurais ocorrem em 40-57% dos casos de pneumonia. Uma percentagem variável (10-20%) dos derrames parapneumónicos evolui para empiema (pus) e/ou formação de abcesso (encapsulação). A infeção pleural está associada a uma morbilidade e mortalidade significativas, que podem atingir os 20-35% em doentes imunocomprometidos.

O tratamento padrão destas coleções em adultos envolve antibioticoterapia, drenagem adequada do líquido infetado e intervenção cirúrgica se o tratamento conservador falhar. O tratamento adequado é a drenagem adequada através de um cateter intercostal (CIC) com antibioticoterapia para derrames parapneumónicos que necessitem de eliminação. Frequentemente, a drenagem simples por CIC é ineficaz devido à presença de loculações, formadas predominantemente por material fibrinoso depositado na fase fibrinopurulenta do empiema, impedindo a drenagem livre do líquido pleural infetado. A presença de septos fibrinosos no espaço pleural, conhecidos como loculações, pode resultar numa drenagem inadequada dos derrames e, consequentemente, na não resolução da infeção e sépsis sistémica. A intervenção cirúrgica (VATS ou aberta) é geralmente necessária para eliminar as loculações e resolver a infeção sem uma drenagem adequada por cateter intercostal.

Embora a taxa de sucesso da intervenção cirúrgica continue a ser elevada, a morbilidade e mortalidade tanto da VATS como da toracotomia aberta são preocupantes, particularmente numa coorte de doentes que podem ser mais idosos e com comorbilidade significativa. Terapias menos invasivas, que promovem a drenagem do espaço pleural e a resolução eficaz da infeção pleural, são, portanto, susceptíveis de ter uma utilidade clínica considerável.

O ensaio MIST 2 estabeleceu a terapia intrapleural como a base do tratamento do CPEE, evitando assim a cirurgia e diminuindo a duração da hospitalização; no entanto, pouco se sabe sobre a dosagem correta necessária para o tPA e a Dornase Alfa/Desoxirribonuclease (DNase). A dose e duração da terapia intrapleural baseadas no MIST 2 envolvem múltiplas administrações e podem ser demoradas para os profissionais de saúde. No entanto, o tratamento da infeção pleural com terapia fibrinolítica foi incorporado na diretriz da Sociedade Torácica Britânica de 2023.

Outro estudo em 2022 de Cheong et al. utilizou um regime modificado de alteplase intrapleural 16 mg t-PA com 5 mg de DNase para três doses administradas sequencialmente no prazo de 24 h. Neste estudo, um regime modificado de t-PA e DNase oferece uma opção terapêutica alternativa para doentes que não estão aptos ou recusam a intervenção cirúrgica, mas têm infeção pleural persistente. Demonstraram um sucesso de tratamento semelhante comparável a outros estudos, como evidenciado pela melhoria da drenagem do líquido pleural e redução da opacidade pleural na radiografia torácica do dia 7, aproximadamente 50% em relação ao valor basal. O mecanismo de ação do t-PA e da DNase na cavidade pleural permanece pouco claro. Estudos sugeriram que a IPFT pode desencadear a via da proteína quimioatraente de monócitos 1 (MCP-1), que promove a formação de líquido pleural e subsequentemente causa um efeito de lavagem terapêutica que aumenta a drenagem do líquido pleural.