Alteplase-Tyloxapol intrapleurico vs Alteplase-DNase intrapleurico nell'infezione pleurica (ALTON-PI)

La polmonite, ritenuta il principale processo eziologico nello sviluppo dell'infezione dello spazio pleurico, è definita come un'infezione del parenchima polmonare con un tasso di incidenza annuo stimato di 5-11 casi per 1000 abitanti, con circa 50.000 ricoveri ospedalieri nel Regno Unito all'anno. Gli effusioni parapneumoniche causate da un'infezione delle membrane pleuriche si verificano nel 40-57% dei casi di polmonite. Una percentuale variabile (10-20%) degli effusioni parapneumoniche progredisce in empiema (pus) e/o formazione di ascessi (incapsulamento). L'infezione pleurica è associata a una morbilità e mortalità significative, che possono arrivare fino al 20-35% nei pazienti immunocompromessi.

Il trattamento standard di queste raccolte negli adulti comprende la terapia antibiotica, un adeguato drenaggio del liquido infetto e l'intervento chirurgico se la gestione conservativa fallisce. Il trattamento appropriato è un drenaggio adeguato tramite catetere intercostale (ICC) con terapia antibiotica per gli effusioni parapneumoniche che richiedono la clearance. Spesso, il semplice drenaggio ICC è inefficace a causa della presenza di localizzazioni, formate principalmente da materiale fibrinogeno depositato nella fase fibrinopurulenta dell'empiema, che impedisce il libero drenaggio del liquido pleurico infetto. La presenza di setti fibrinogeni nello spazio pleurico, noti come localizzazioni, può portare a un drenaggio inadeguato degli effusioni e, quindi, alla mancata risoluzione dell'infezione e alla sepsi sistemica. L'intervento chirurgico (VATS o aperto) è solitamente necessario per eliminare le localizzazioni e risolvere l'infezione senza un adeguato drenaggio con catetere intercostale.

Sebbene il tasso di successo dell'intervento chirurgico rimanga elevato, la morbilità e la mortalità sia della VATS che della toracotomia aperta sono motivo di preoccupazione, specialmente in una coorte di pazienti che potrebbero essere più anziani e con comorbilità significative. Le terapie meno invasive, che promuovono il drenaggio dello spazio pleurico e la risoluzione efficace dell'infezione pleurica, sono quindi probabilmente di notevole utilità clinica.

Lo studio MIST 2 ha stabilito la terapia intrapleurica come pilastro del trattamento della CPEE, evitando così la chirurgia e riducendo la durata dell'ospedalizzazione; tuttavia, si sa poco sul dosaggio corretto necessario per il tPA e la Dornase Alfa/Deossiribonucleasi (DNasi). La dose e la durata della terapia intrapleurica basate su MIST 2 comportano dosaggi multipli e possono essere dispendiose in termini di tempo per gli operatori sanitari. Tuttavia, il trattamento dell'infezione pleurica con terapia fibrinolitica è stato incorporato nelle linee guida della British Thoracic Society 2023.

Un altro studio del 2022 di Cheong et al. ha utilizzato un regime modificato di alteplase intrapleurica 16 mg t-PA con 5 mg di DNasi per tre dosi somministrate sequenzialmente entro 24 ore. In questo studio, un regime modificato di t-PA e DNasi offre un'opzione terapeutica alternativa per i pazienti che non sono idonei o rifiutano l'intervento chirurgico ma hanno un'infezione pleurica persistente. Hanno dimostrato un successo terapeutico simile paragonabile ad altri studi, come evidenziato dal migliorato drenaggio del liquido pleurico e dalla ridotta opacità pleurica alla radiografia del torace al giorno 7, circa il 50% rispetto al basale. Il meccanismo d'azione del t-PA e della DNasi nella cavità pleurica rimane poco chiaro. Gli studi suggeriscono che l'IPFT potrebbe attivare la via della proteina chemioattrattante monocitaria 1 (MCP-1), che promuove la formazione del liquido pleurico e successivamente causa un effetto di lavaggio terapeutico che aumenta il drenaggio del liquido pleurico.