Intrapleurale Alteplase-Tyloxapol versus Intrapleurale Alteplase-DNase bij Pleurale Infectie (ALTON-PI)

Longontsteking, waarvan wordt aangenomen dat het het belangrijkste etiologische proces is bij de ontwikkeling van een infectie in de pleuraholte, wordt gedefinieerd als een infectie van het longparenchym met een geschatte jaarlijkse incidentie van 5-11 gevallen per 1000 inwoners, met ongeveer 50.000 ziekenhuisopnames in het VK per jaar. Parapneumonische effusies veroorzaakt door een infectie van de pleuravliezen komen voor bij 40-57% van de gevallen van longontsteking. Een variabel percentage (10-20%) van de parapneumonische effusies ontwikkelt zich tot empyeem (pus) en/of abcesvorming (inkapseling). Pleurainfectie gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, die bij immuungecompromitteerde patiënten wel 20-35% kan bedragen.

De standaardbehandeling van deze ophopingen bij volwassenen omvat antibiotische therapie, adequate drainage van geïnfecteerd vocht en chirurgische interventie als conservatief management faalt. Een passende behandeling is adequate drainage via een intercostale katheter (ICC) met antibiotische therapie voor parapneumonische effusies die drainage vereisen. Vaak is eenvoudige ICC-drainage niet effectief vanwege de aanwezigheid van lokules, die voornamelijk worden gevormd door fibrineus materiaal dat wordt afgezet in de fibrinopurulente fase van empyeem, waardoor vrije drainage van geïnfecteerd pleuravocht wordt voorkomen. De aanwezigheid van fibrineuze septae in de pleuraholte, bekend als lokules, kan resulteren in ontoereikende drainage van effusies en daardoor niet-oplossing van infectie en systemische sepsis. Chirurgische interventie (VATS of open) is meestal nodig om lokules te verwijderen en infectie op te lossen zonder adequate intercostale katheterdrainage.

Hoewel het succespercentage van chirurgische interventie hoog blijft, zijn de morbiditeit en mortaliteit van zowel VATS als open thoracotomie zorgwekkend, vooral bij een cohort patiënten die ouder kunnen zijn en met aanzienlijke comorbiditeit. Minder invasieve therapieën, die drainage van de pleuraholte bevorderen en effectieve oplossing van pleurainfectie, zullen daarom waarschijnlijk van aanzienlijk klinisch nut zijn.

De MIST 2-studie heeft intrapleurale therapie gevestigd als de hoeksteen van CPEE-behandeling, waardoor chirurgie wordt vermeden en de ziekenhuisopnameduur wordt verkort; er is echter weinig bekend over de juiste dosering die nodig is voor tPA en Dornase Alfa/Deoxyribonuclease (DNase). Dosering en duur van intrapleurale therapie op basis van MIST 2 omvatten meerdere doseringen en kunnen tijdrovend zijn voor zorgverleners. Desalniettemin is behandeling van pleurainfectie met fibrinolyse opgenomen in de British Thoracic Society-richtlijn 2023.

Een andere studie in 2022 door Cheong et al. gebruikte een aangepast schema van intrapleurale alteplase 16 mg t-PA met 5 mg DNase voor drie doses die sequentieel werden toegediend binnen 24 uur. In deze studie biedt een aangepast schema van t-PA en DNase een alternatieve therapeutische optie voor patiënten die niet geschikt zijn voor of chirurgische interventie weigeren maar aanhoudende pleurainfectie hebben. Zij hebben vergelijkbaar behandelsucces aangetoond als andere studies, zoals blijkt uit verbeterde drainage van pleuravocht en verminderde pleurale opaciteit op dag 7 thoraxfoto, ongeveer 50% ten opzichte van de uitgangswaarde. Het werkingsmechanisme van t-PA en DNase in de pleuraholte blijft onduidelijk. Studies suggereerden dat IPFT het monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1)-pad kan activeren, dat de vorming van pleuravocht bevordert en vervolgens een therapeutisch lavage-effect veroorzaakt dat de drainage van pleuravocht verhoogt.