Dekmedetomidiinin turvallisuus ja teho hemodynamiikan kontrolloinnissa aktiivisten kilpirauhasen erittävien kasvainten resektioiden aikana

Tyroidectomia on yleisin endokriininen kirurginen toimenpide maailmanlaajuisesti. Sitä suoritetaan kilpirauhassyövän, yksittäisten kilpirauhaskasvainten ja autoimmunisen kilpirauhassairauden vuoksi. Haastavia tilanteita voi esiintyä missä tahansa vaiheessa tyroidectomian aikana, olipa kyseessä esioperaatio, leikkauksen aikainen tai leikkauksen jälkeinen ajanjakso.

Anestesia kilpirauhaskirurgiassa voi olla monimutkaista hengitysteiden vaikeuksien vuoksi suuren kilpirauhasmassan takia ja hemodynaamisten vaihteluiden vuoksi kilpirauhashormonin erityksen takia. Sydänkomplikaatiot ovat yhtä haastavia, kuten myös erilaiset komorbiditeetit, jotka tekevät anestesialääkärin tehtävästä erittäin vaikean. Tyroidimyrkytys voi esiintyä leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen riittämättömästi valmistelluilla kirurgisilla potilailla. Kirurgisen toimenpiteen monimutkaisuus lisää näitä olemassa olevia haasteita. Lisäksi on aina olemassa mahdollinen riski hallitsemattomasta verenvuodosta verisuonivammasta.

Hengitystien hallinta on tärkeää kilpirauhaskirurgian aikana. Aika anestesian induktiosta ja myöhemmästä tajunnan menetyksestä endotraakalisen intubaation suorittamiseen on yksi tärkeimmistä anestesian vaiheista, koska sydän- ja verenkiertoelimistössä sekä hengityselimistössä tapahtuu äkillisiä ja dramaattisia muutoksia. Suora laryngoskopia ja trakealinen intubaatio voivat mahdollisesti lisätä sympaattista vaste. Merkittäviä lisäyksiä plasma-adrenaliini- ja noradrenaliinitasoissa on raportoitu viiden ensimmäisen minuutin aikana intubaation jälkeen, minkä jälkeen ne palaavat induktio-aiheisiin arvoihin.

Seurauksena tachykardiaa, hypertensiota ja sydämen rytmihäiriöitä voi esiintyä usein, ja hypotensiota ja bradykardiaa voi harvemmin kohdata. Pääsyy sympatoadrenaaliselle vasteelle endotraakaliseen intubaatioon on supraglottisen alueen stimulaatio. Hemodynaamiset muutokset alkavat laryngoskopian yhteydessä, saavuttavat maksimitasonsa 1–2 minuutissa ja palaavat laryngoskopia-aiheisiin arvoihin noin viiden minuutin kuluttua. Vaikka nämä lyhytaikaiset hemodynaamiset vasteet eivät aiheuta merkittäviä ongelmia terveillä yksilöillä, niillä voi olla negatiivisia seurauksia riskitapauksissa.

Joten suurempi keskittyminen vaaditaan kilpirauhashormonia erittävien kasvainten tai hypertyreoosin aiheuttamaan hemodynaamiseen epävakauteen. Tämä potilas koki leikkauksen aikaisen hemodynaamisen epävakauden kilpirauhasmassan manipulointien aikana, mikä ei yleensä liity tyroidectomiaan paitsi tyroidimyrkytyksen tapauksissa, joka on akuutti, vakava hypermetabolinen tila, joka johtuu liiallisesta kilpirauhashormonin vapautumisesta tai lisääntyneestä lisämunuaisen aktiivisuudesta. Kilpirauhasmassan valtavan koon vuoksi nämä äkilliset hemodynaamiset muutokset kilpirauhasen manipulointien aikana voidaan johtaa karotis-baroreseptorin barorefleksistä.

Lisäksi anestesialääkäreiden tulisi kiinnittää erityistä huomiota tyroidimyrkytyksiin. Nämä voivat esiintyä potilailla, joilla on hallitsematon hypertyreoosi, jonka laukaisee esimerkiksi leikkaus. Potilailla esiintyy tachykardian, hypertention, sydämentykytysten ja hypertermian piirteitä. Erityisesti akuutti kilpirauhaskriisi anestesian induktion aikana voidaan virheellisesti diagnosoida maligniksi hypertermiaksi. Molemmissa tapauksissa verenpaineen nousu on pääilmiö, mutta tässä tapauksessa leikkauksen aikainen verenpaine laski äkillisesti ilman vasteita inotrooppisiin (efedriini) tai vasoaktiivisiin (fenyylefriini) lääkkeisiin. Ei ollut todisteita endokriinisesta noususta, koska potilas oli eutyreoottisessa tilassa, eikä histologisesti ollut todisteita katekolamiineja erittävästä kasvaimesta.

On olemassa useita muita mahdollisia syitä leikkauksen aikaiselle hemodynaamiselle epävakaudelle; ensimmäinen on oletettavasti barorefleksin välittämä hemodynaaminen epävakaus, joka johtuu kirurgisista manipulaatioista tyroidectomian aikana. Tällaisissa tapauksissa massa oli liian suuri, ja karotissinus painui ja stimuloitui, kun kirurgi kosketti kilpirauhasen yläpylvästä. Toinen syy on oletettavasti akuutti sydämen vajaatoiminta tai tromboembolia. Tyrotoksikoosissa voi esiintyä katastrofaalisia tapahtumia, kuten rytmihäiriöitä, tromboemboliaa ja sydämen vajaatoimintaa. Nämä tapahtumat esiintyvät kuitenkin harvoin eutyreoottisessa tilassa.

Barorefleksi on lyhytaikainen mekanismi riittävän verenpaineen ylläpitämiseksi säätämällä sympaattista vasomotorista säätöä. Se säätelee sykettä, supistuvuutta ja perifeeristä vastusta vastauksena baroreseptoreihin tuleviin hermoimpulsseihin. Baroreseptorit ovat mekanoreseptorisiä aistineuroneita, jotka sijaitsevat aortan kaarella ja karotissinuksessa. Ne aistivat arteriaaliseinämän venymän paineen muuttuessa. Baroreseptoreista tulevat signaalit päätyvät lopulta aivojen vasomotoriseen keskukseen. Vasomotorinen keskus säätelee verenpainetta hillitsemällä sympaattista kiihottumista ja lisäämällä vagaalista säätöä sydämen sinoatriumaalisessa solmussa.

Barorefleksin tiedetään sopeutuvan kroonisiin muutoksiin verisuoniominaisuuksissa muuttamalla herkkyyttään ja toimintapisteitään. Karotisvaltimon kirurginen puristuksen lievitys johti akuuttiin heijastevasteiseen ipsilateraliseen baroreseptoritoimintahäiriöön ja hemodynaamiseen epävakauteen. Samanlaisia ilmiöitä on havaittu barorefleksin kokeellisessa arvioinnissa.

Joissakin tapauksissa ipsilateralinen karotissinus estetään selektiivisesti estämään poikkeavien aferenttisten signaalien siirtyminen keskushermostoon. Tällaiset hermoblokat eivät kuulu kilpirauhaskirurgian osaan. Tämän tapauksen kokemus antaa kuitenkin aiheen miettiä, voisiko yksipuolinen karotissinuksen esto ennen kilpirauhasen mobilisointia vähentää hemodynaamisen epävakauden esiintyvyyttä ja vakavuutta valituissa tapauksissa. Tämä voitaisiin suorittaa suoran näkökentän alla, mutta sitä ei koskaan tulisi suorittaa molemminpuolisesti.

Kokeneet anestesialääkärit yrittävät usein ennakoida ja hillitä hypertennisiä vasteen, joita esiintyy eri asteisesti kirurgisen stimulaation kriittisillä hetkillä. Lisäksi akuutin leikkauksen aikaisen hypertention hoitaminen anesteettien avulla voi kestää kauan, ja seurauksena voi olla hypotensio ylikompensaation takia. Useimmat käytännössä toimivat anestesialääkärit luottavat antihypertensiivisiin lääkkeisiin kohonneen verenpaineen nopeaan hallintaan, kun haihtuvat anestetikumit ja narkootit on lopetettava heräämistä varten. Suhteellisen suuria annoksia antihypertensiivisiä lääkkeitä, kuten labetalolia, nikardipiiniä tai esmololia, käytetään yleisesti riippumatta anestesiatekniikasta.

Anestesiakäytännössä hemodynaamisten vasteen hillitsemiseksi laryngoskopiaan ja trakealiseen intubaatioon; farmakologisen lähestymistavan lisäksi glossofaryngeaalista ja ylempää laryngeaalista hermoblokkausta voidaan soveltaa erilaisilla lääkkeillä. Dekmedetomidiinin bolus- ja infuusioannokset hillitsevät sympaattista aktivaatiota endotraakalisessa intubaatiossa ja ekstubaatiossa. Dekmedetomidiini on löytänyt laajan käytön monilla anestesiakäytännön aloilla sen sympaattisen aktiivisuuden eston, hemodynaamisen vasteen vähennyksen sen vaikutusten ansiosta sympaattisten hermojen päissä, sedaation, ahdistuksen lievityksen ja analgesian aiheuttamisen sen anesteettisen ja opioidisuojavaikutuksen ansiosta ilman mitään vaikutusta spontaanihengitykseen. Kudoksen perfuusio vähenee sydämen minutittilavuuden ja verenpaineen laskun seurauksena, mikä johtuu keskeisten ja perifeeristen reittien sympatolyyttisestä aktivaatiosta sen latausannoksen infuusion jälkeen, mikä johtaa neuromuskulaarisen blokin toipumisen pidentymiseen, lihasrelaksanttilääkkeiden tarpeen vähenemiseen ja opioiden käytön vähenemiseen, mikä tekee siitä houkuttelevan yleisanestesian lisänä.

Dekmedetomidiini (Precedex), voimakas ja erittäin selektiivinen α-2 adrenoreseptoriagonisti, on kuvattu ainutlaatuiseksi sedatiiviksi, jolla on analgeettisia, sympatolyyttisiä ja hengitystä säilyttäviä ominaisuuksia. Se on saanut Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston hyväksynnän lyhytaikaiseen sedaatioon (< 24 h) aluksi intuboiduille ja mekaanisesti ventiloituille aikuisille potilaille teho-osastolla (ICU) ja sedaatioon ei-intuboiduille potilaille kirurgisten ja muiden toimenpiteiden aikana. Sen kliiniset sovellukset ovat laajentuneet suuresti viime vuosikymmeninä monien suotuisten fysiologisten vaikutusten vuoksi. Dekmedetomidiinia käytetään tällä hetkellä off-label leikkauksen aikana annosvälillä 0,2 - 0,7 μg/kg/h vähentämään opioidi- ja anesteesitarpeita, mikä voi lyhentää toipumisaikaa.

Vaikka on ehdotettu, että alfa2-agonistit vähentävät adrenergistä vasteen kirurgiseen traumaan ja parantavat perioperatiivista hemodynaamista vakautta, yleisimmin raportoidut haittareaktiot dekmedetomidiinin käytössä 401 potilaan vaiheen III tutkimuksessa olivat hypotensio, pahoinvointi ja bradykardia. Useiden satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi dekmedetomidiinistä ei-sydänkirurgiassa löysi taipumuksen parantuneisiin sydämen lopputuloksiin, mutta perioperatiivisen hypotension ja bradykardian esiintyvyys lisääntyi merkittävästi.

Yksi päämenetelmistä verenpaineen hallintaan leikkauksen aikana oli käyttää tyypillistä antihypertensiivistä hoitosuunnitelmaa tarpeen mukaan sekä yleisiä menetelmiä; haihtuvien anesteettien pitoisuuden säätö. Tutkija suunnitteli siksi tutkimuksen selvittääkseen, lisäisikö dekmedetomidiinin lisääminen suuremman perioperatiivisen hemodynaamisen vakavuuden potilaille, joille tehdään tyroidectomiaa aktiivisista kilpirauhashormonia erittävistä kasvaimista, vähemmillä sivuvaikutuksilla tai ilman.

Tutkimuksen tavoitteena on tutkia, parantaisiko dekmedetomidiini-infusion lisääminen perioperatiivista hemodynaamista vakautta potilaille, joille tehdään tyroidectomiaa aktiivisista kilpirauhashormonia erittävistä kasvaimista, vähemmillä sivuvaikutuksilla.

Kun eteläisen Egyptin syöpäinstituutin eettinen komitea on antanut hyväksyntänsä, tutkimukseen otetaan 80 kilpirauhassyöpäpotilasta, joille tehdään kilpirauhasen resektioleikkauksia. Jokaiselta potilaalta otetaan kirjallinen tietoon perustuva suostumus. Suostumuksen antaneet potilaat jaettiin yhden kahdesta anestesiaryhmästä: labetaloliryhmään tai dekmedetomidiiniin ryhmään sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien arvioinnin jälkeen.