Sicherheit und Wirksamkeit von Dexmedetomidin bei der Kontrolle der Hämodynamik während der Resektion aktiver Schilddrüsenhormon-sekretierender Tumoren

Thyreoidektomie ist der häufigste endokrine chirurgische Eingriff, der weltweit durchgeführt wird. Sie wird bei Schilddrüsenkrebs, solitären Schilddrüsenknoten und Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse durchgeführt. Herausfordernde Situationen können in jeder Phase der Thyreoidektomie auftreten, sei es präoperativ, intraoperativ oder postoperativ.

Die Anästhesie für Schilddrüsenoperationen kann durch schwierige Atemwege aufgrund einer vergrößerten Schilddrüsenmasse und hämodynamische Schwankungen aufgrund der Schilddrüsenhormonsekretion kompliziert sein. Herzkomplikationen sind ebenso herausfordernd wie das Vorhandensein verschiedener Begleiterkrankungen, die die Aufgabe des Anästhesisten äußerst schwierig machen. Ein Schilddrüsensturm kann während der Intra- und Postop-Periode bei unzureichend vorbereiteten chirurgischen Patienten auftreten. Die Komplexität des chirurgischen Eingriffs trägt ebenfalls zu diesen bestehenden Herausforderungen bei. Darüber hinaus besteht immer ein potenzielles Risiko einer unkontrollierten Blutung aufgrund einer Gefäßverletzung.

Das Atemwegsmanagement ist während der Schilddrüsenoperation wichtig. Die Zeit von der Einleitung der Anästhesie und dem anschließenden Bewusstseinsverlust bis zur endotrachealen Intubation ist eine der wichtigsten Phasen der Anästhesie, da es zu akuten und dramatischen Veränderungen im kardiovaskulären und respiratorischen System kommt. Direkte Laryngoskopie und tracheale Intubation erhöhen potenziell die sympathische Reaktion. Innerhalb der ersten fünf Minuten nach der Intubation wurden signifikante Anstiege der Plasma-Adrenalin- und Noradrenalinspiegel berichtet, die dann auf die Werte vor der Einleitung zurückkehren.

Infolgedessen können Tachykardie, Hypertonie und Herzrhythmusstörungen häufig auftreten, und Hypotonie und Bradykardie können selten vorkommen. Der Hauptgrund für die sympathoadrenale Reaktion auf die endotracheale Intubation ist die Stimulation der supraglottischen Region. Hämodynamische Veränderungen beginnen mit der Laryngoskopie, erreichen innerhalb von 1-2 Minuten ein Maximum und kehren nach etwa fünf Minuten auf die Werte vor der Laryngoskopie zurück. Während diese vorübergehenden hämodynamischen Reaktionen bei gesunden Personen keine signifikanten Probleme verursachen, können sie bei Risikofällen negative Folgen haben.

Daher ist eine größere Aufmerksamkeit für die durch Schilddrüsenhormon-sezernierende Tumore oder Hyperthyreose induzierte hämodynamische Instabilität erforderlich. Dieser Patient erlebte intraoperative hämodynamische Instabilität während der Manipulation der Schilddrüsenmasse, was typischerweise nicht mit einer Thyreoidektomie assoziiert ist, außer bei Schilddrüsensturm, einem akuten, schweren hypermetabolischen Zustand, der durch übermäßige Schilddrüsenhormonfreisetzung oder erhöhte Nebennierenaktivität verursacht wird. Aufgrund der enormen Größe der Schilddrüsenmasse können diese plötzlichen hämodynamischen Veränderungen während der Schilddrüsenmanipulation dem Karotisbarorezeptor-Baroreflex zugeschrieben werden.

Außerdem sollten Anästhesisten besondere Aufmerksamkeit auf Schilddrüsenstürme richten. Diese können bei Patienten mit unkontrollierter Hyperthyreose durch einen Auslöser wie eine Operation auftreten. Patienten zeigen Merkmale von Tachykardie, Hypertonie, Palpitationen und Hyperthermie. Insbesondere kann eine akute Schilddrüsenkrise zum Zeitpunkt der Anästhesieeinleitung fälschlicherweise als maligne Hyperthermie diagnostiziert werden. In beiden Fällen ist ein Anstieg des Blutdrucks das Hauptphänomen, aber in diesem Fall sank der intraoperative Blutdruck plötzlich ohne Reaktion auf inotrope (Ephedrin) oder vasoaktive (Phenylephrin) Mittel. Es gab keine Hinweise auf einen endokrinen Anstieg, da der Patient sich in einem euthyreoten Zustand befand und histologisch kein Hinweis auf einen Katecholamin-sezernierenden Tumor vorlag.

Es gibt mehrere andere mögliche Ursachen für intraoperative hämodynamische Instabilität; die erste ist vermutlich baroreflex-vermittelte hämodynamische Instabilität, verursacht durch chirurgische Manipulation während der Thyreoidektomie. In solchen Fällen war die Masse zu groß, und der Karotissinus wurde gedrückt und stimuliert, als der Chirurg den oberen Pol der Schilddrüse berührte. Die zweite Ursache ist vermutlich akute Herzinsuffizienz oder Thromboembolie. Bei Thyreotoxikose können katastrophale Ereignisse wie Dysrhythmie, Thromboembolie und Herzinsuffizienz auftreten. Diese Ereignisse treten jedoch selten in einem euthyreoten Zustand auf.

Der Baroreflex ist ein kurzfristiger Mechanismus zur Aufrechterhaltung eines angemessenen Blutdrucks durch Regulierung des sympathischen vasomotorischen Tonus. Er kontrolliert die Herzfrequenz, Kontraktilität und periphere Resistenz als Reaktion auf Nervenimpulse, die in die Barorezeptoren eintreten. Barorezeptoren sind mechanorezeptive sensorische Neuronen, die im Aortenbogen und Karotissinus lokalisiert sind. Sie spüren eine Dehnung der Arterienwand, wenn sich der Druck ändert. Die Signale von den Barorezeptoren erreichen schließlich das vasomotorische Zentrum im Gehirn. Das vasomotorische Zentrum moduliert den Blutdruck durch Unterdrückung der sympathischen Erregung und Erhöhung des vagalen Tonus auf den Sinusknoten des Herzens.

Es ist bekannt, dass sich der Baroreflex an chronische Veränderungen der vaskulären Eigenschaften anpasst, indem er seine Empfindlichkeit und seinen Betriebspunkt ändert. Die chirurgische Dekompression der Karotisarterie führte zu einer akuten rebound-ipsilateralen Barorezeptordysfunktion und hämodynamischer Instabilität. Ähnliche Phänomene wurden während der experimentellen Bewertung des Baroreflexes beobachtet.

In einigen Fällen wird der ipsilaterale Karotissinus selektiv blockiert, um die Übertragung aberrant afferenter Signale an das ZNS zu verhindern. Solche Nervenblockaden sind kein Teil der Schilddrüsenchirurgie. Die Erfahrung dieses Falls gibt uns jedoch Anlass zu überlegen, ob eine einseitige Karotissinusblockade vor der Schilddrüsenmobilisierung die Inzidenz und Schwere der hämodynamischen Instabilität in ausgewählten Fällen reduzieren könnte. Dies könnte unter direkter Sicht durchgeführt werden, sollte aber niemals beidseitig vorgenommen werden.

Erfahrene Anästhesisten versuchen oft, die hypertensiven Reaktionen, die in unterschiedlichem Ausmaß bei kritischen Momenten der chirurgischen Stimulation auftreten, vorherzusehen und abzuschwächen. Darüber hinaus kann es lange dauern, eine akute intraoperative Hypertonie mit Anästhetika zu behandeln, und es kann eine anschließende Phase der Hypotonie aufgrund von Überkompensation geben. Die meisten praktizierenden Anästhesisten verlassen sich auf blutdrucksenkende Medikamente zur schnellen Kontrolle eines erhöhten arteriellen Blutdrucks, wenn volatile Anästhetika und Narkotika für das Aufwachen abgesetzt werden müssen. Relativ hohe Dosen blutdrucksenkender Medikamente wie Labetalol, Nicardipin oder Esmolol werden häufig verwendet, unabhängig von der anästhesiologischen Technik.

In der Anästhesiepraxis können zur Unterdrückung hämodynamischer Reaktionen auf Laryngoskopie und tracheale Intubation neben dem pharmakologischen Ansatz Glossopharyngeus- und obere Kehlkopfnervblockaden mit verschiedenen Medikamenten angewendet werden. Bolus- und Infusionsanwendungen von Dexmedetomidin unterdrücken die sympathische Aktivierung bei endotrachealer Intubation und Extubation. Dexmedetomidin hat aufgrund seiner Hemmung der sympathischen Aktivität, Reduzierung der hämodynamischen Reaktion mit seinen Effekten auf sympathische Nervenenden, Induktion von Sedierung, Anxiolyse und Analgesie mit seinem anästhetischen und opioidprotektiven Effekt ohne Auswirkungen auf die Spontanatmung weite Verbreitung in vielen Bereichen der täglichen Anästhesiepraxis gefunden. Die Gewebeperfusion nimmt aufgrund einer Abnahme des Herzzeitvolumens und des Blutdrucks sekundär zur sympatholytischen Aktivierung zentraler und peripherer Bahnen nach Infusion der Ladungsdosis mit daraus resultierender Verlängerung der Erholung von der neuromuskulären Blockade, Verringerung des Bedarfs an Muskelrelaxantien und Verringerung des Opioidgebrauchs ab, was es attraktiv macht, es als Adjuvans zur Allgemeinanästhesie einzusetzen.

Dexmedetomidin (Precedex), ein potenter und hochselektiver α-2-Adrenozeptor-Agonist, wurde als einzigartiges Sedativum mit analgetischen, sympatholytischen und atemwegserhaltenden Eigenschaften beschrieben. Es wurde von der US-amerikanischen Food and Drug Administration für die Kurzzeitsedierung (< 24 h) von initial intubierten und mechanisch beatmeten erwachsenen Patienten auf der Intensivstation (ICU) und für die Sedierung von nicht-intubierten Patienten während chirurgischer und anderer Eingriffe zugelassen. Seine klinischen Anwendungen haben sich in den letzten Jahrzehnten aufgrund vieler günstiger physiologischer Effekte erheblich erweitert. Dexmedetomidin wird derzeit off-label intraoperativ im Dosisbereich von 0,2 - 0,7 µg/kg/h verwendet, um den Opioid- und Anästhetikabedarf zu reduzieren, was die Erholungszeit verkürzen kann.

Während vorgeschlagen wurde, dass Alpha2-Agonisten die adrenerge Reaktion auf das Trauma der Operation verringern und die perioperative hämodynamische Stabilität verbessern, waren die am häufigsten berichteten unerwünschten Reaktionen auf Dexmedetomidin in einer Phase-III-Studie mit 401 Patienten Hypotonie, Übelkeit und Bradykardie. Eine Metaanalyse mehrerer randomisierter kontrollierter Studien mit Dexmedetomidin bei nichtkardialen Operationen ergab einen Trend zu verbesserten kardialen Ergebnissen, aber die Inzidenz perioperativer Hypotonie und Bradykardie war signifikant erhöht.

Eine der Hauptmethoden zur Kontrolle des arteriellen Blutdrucks intraoperativ war die Verwendung eines typischen blutdrucksenkenden Regimes bei Bedarf sowie gängiger Methoden; Anpassungen der Konzentration des volatilen Anästhetikums. Der Forscher entwarf daher eine Studie, um zu bestimmen, ob die Zugabe von Dexmedetomidin eine größere perioperative hämodynamische Stabilität bei Patienten, die sich einer Thyreoidektomie bei aktiven Schilddrüsenhormon-sezernierenden Tumoren unterziehen, mit weniger Nebenwirkungen oder ohne bieten würde.

Ziel der Studie ist es, zu untersuchen, ob die Zugabe einer Dexmedetomidin-Infusion die perioperative hämodynamische Stabilität bei Patienten, die sich einer Thyreoidektomie bei aktiven Schilddrüsenhormon-sezernierenden Tumoren unterziehen, mit weniger Nebenwirkungen verbessern würde.

Nach Genehmigung durch die Ethikkommission des South Egypt Cancer Institute werden 80 Schilddrüsenkrebspatienten, die sich Schilddrüsenresektionsoperationen unterziehen, in die Studie aufgenommen. Von jedem Patienten wird eine schriftliche Einwilligungserklärung eingeholt. Die einwilligenden Patienten wurden nach Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien einer von zwei Anästhesiegruppen zugeteilt: Labetalol-Gruppe oder Dexmedetomidin-Gruppe.