Bezpieczeństwo i skuteczność deksmedetomidyny w kontrolowaniu hemodynamiki podczas resekcji aktywnych wydzielających hormony tarczycy guzów

Tyroidektomia to najczęstszy zabieg chirurgii endokrynologicznej wykonywany na całym świecie. Wykonuje się go w przypadku raka tarczycy, pojedynczych guzków tarczycy oraz autoimmunologicznych chorób tarczycy. Trudne sytuacje mogą wystąpić na każdym etapie tyroidektomii, zarówno w okresie przedoperacyjnym, śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnym.

Znieczulenie do operacji tarczycy może być skomplikowane z powodu trudnych dróg oddechowych spowodowanych powiększoną masą tarczycy oraz wahań hemodynamicznych związanych z wydzielaniem hormonów tarczycy. Powikłania sercowe są równie trudne, podobnie jak obecność różnych chorób współistniejących, które sprawiają, że zadanie anestezjologa jest niezwykle trudne. Burza tarczycowa może wystąpić w okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym u nieodpowiednio przygotowanych pacjentów chirurgicznych. Złożoność interwencji chirurgicznej również zwiększa te istniejące wyzwania. Ponadto zawsze istnieje potencjalne ryzyko niekontrolowanego krwotoku z uszkodzenia naczyniowego.

Zarządzanie drogami oddechowymi jest ważne podczas operacji tarczycy. Czas od indukcji znieczulenia i późniejszej utraty przytomności do intubacji dotchawiczej jest jednym z najważniejszych etapów znieczulenia ze względu na ostre i dramatyczne zmiany zachodzące w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym. Bezpośrednia laryngoskopia i intubacja tchawicy potencjalnie zwiększają odpowiedź współczulną. Zgłaszano znaczący wzrost poziomu adrenaliny i noradrenaliny w osoczu w ciągu pierwszych pięciu minut po intubacji, które następnie powracają do wartości przed indukcją.

W rezultacie często można spotkać tachykardię, nadciśnienie i zaburzenia rytmu serca, a rzadziej hipotonię i bradykardię. Głównym powodem odpowiedzi współczulno-nadnerczowej na intubację dotchawiczą jest stymulacja obszaru nadgłośniowego. Zmiany hemodynamiczne zaczynają się od laryngoskopii, osiągają maksymalny poziom w ciągu 1-2 minut i powracają do wartości przed laryngoskopią po około pięciu minutach. Podczas gdy te przejściowe odpowiedzi hemodynamiczne nie powodują znaczących problemów u zdrowych osób, mogą mieć negatywne konsekwencje w przypadkach ryzykownych.

Dlatego większą uwagę należy poświęcić niestabilności hemodynamicznej wywołanej przez guzy wydzielające hormony tarczycy lub nadczynność tarczycy. Ten pacjent doświadczył śródoperacyjnej niestabilności hemodynamicznej podczas manipulowania masą tarczycy, co zazwyczaj nie jest związane z tyroidektomią, z wyjątkiem przypadków burzy tarczycowej, która jest ostrym, ciężkim stanem hipermetabolicznym spowodowanym nadmiernym uwalnianiem hormonów tarczycy lub zwiększoną aktywnością nadnerczy. Ze względu na ogromny rozmiar masy tarczycy te nagłe zmiany hemodynamiczne podczas manipulacji tarczycą można przypisać odruchowi baroreceptorów tętnicy szyjnej.

Również szczególną uwagę należy zwrócić na burze tarczycowe przez anestezjologów. Mogą one wystąpić u pacjentów z niekontrolowaną nadczynnością tarczycy wywołaną przez czynnik taki jak operacja. Pacjenci wykazują objawy tachykardii, nadciśnienia, kołatania serca i hipertermii. W szczególności ostry kryzys tarczycowy w momencie indukcji znieczulenia może być błędnie zdiagnozowany jako złośliwa hipertermia. W obu przypadkach głównym zjawiskiem jest wzrost ciśnienia krwi, ale w tym przypadku śródoperacyjne ciśnienie krwi nagle spadło bez odpowiedzi na środki inotropowe (efedryna) lub wazopresyjne (fenylefryna). Nie było dowodów wskazujących na nagły wzrost hormonalny, ponieważ pacjent był w stanie eutyreozy i nie było histologicznych dowodów na obecność guza wydzielającego katecholaminy.

Istnieje kilka innych możliwych przyczyn śródoperacyjnej niestabilności hemodynamicznej; pierwsza to prawdopodobnie niestabilność hemodynamiczna mediowana odruchem baroreceptorów spowodowana manipulacją chirurgiczną podczas tyroidektomii. W takich przypadkach masa była zbyt duża, a zatoka tętnicy szyjnej była uciśnięta i stymulowana, gdy chirurg dotknął górnego bieguna tarczycy. Drugą przyczyną jest prawdopodobnie ostra niewydolność serca lub zatorowość zakrzepowo-zatorowa. W tyreotoksykozie mogą wystąpić katastrofalne zdarzenia, takie jak zaburzenia rytmu serca, zatorowość zakrzepowo-zatorowa i niewydolność serca. Jednak te zdarzenia rzadko występują w stanie eutyreozy.

Odruch baroreceptorów to krótkoterminowy mechanizm utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi poprzez regulację napięcia współczulnego naczynioruchowego. Kontroluje on częstość akcji serca, kurczliwość i opór obwodowy w odpowiedzi na impulsy nerwowe docierające do baroreceptorów. Baroreceptory to sensoryczne neurony mechanoreceptorów zlokalizowane w łuku aorty i zatoce tętnicy szyjnej. Wyczuwają one rozciąganie ściany tętnicy, gdy zmienia się ciśnienie. Sygnały z baroreceptorów ostatecznie docierają do ośrodka naczynioruchowego w mózgu. Ośrodek naczynioruchowy moduluje ciśnienie krwi poprzez hamowanie pobudzenia współczulnego i zwiększanie napięcia błędnego na węźle zatokowo-przedsionkowym serca.

Wiadomo, że odruch baroreceptorów adaptuje się do przewlekłych zmian właściwości naczyniowych poprzez zmianę swojej czułości i punktu nastawczego. Chirurgiczna dekompresja tętnicy szyjnej prowadziła do ostrego odbicia dysfunkcji baroreceptorów po tej samej stronie i niestabilności hemodynamicznej. Podobne zjawiska obserwowano podczas eksperymentalnej oceny odruchu baroreceptorów.

W niektórych przypadkach zatoka tętnicy szyjnej po tej samej stronie jest selektywnie blokowana, aby zapobiec przekazywaniu nieprawidłowych sygnałów aferentnych do OUN. Takie blokady nerwów nie stanowią części operacji tarczycy. Doświadczenie z tego przypadku daje nam jednak powód do rozważenia, czy jednostronna blokada zatoki tętnicy szyjnej przed mobilizacją tarczycy mogłaby zmniejszyć częstość i nasilenie niestabilności hemodynamicznej w wybranych przypadkach. Można to wykonać pod kontrolą wzrokową, ale nigdy nie należy tego robić obustronnie.

Doświadczeni anestezjolodzy często próbują przewidzieć i złagodzić reakcje nadciśnieniowe obserwowane w różnym stopniu w krytycznych momentach stymulacji chirurgicznej. Dodatkowo leczenie ostrego śródoperacyjnego nadciśnienia za pomocą środków anestetycznych może zająć dużo czasu i może nastąpić późniejszy okres hipotensji z powodu nadmiernej kompensacji. Większość praktykujących anestezjologów polega na lekach przeciwnadciśnieniowych do szybkiej kontroli podwyższonego ciśnienia tętniczego, gdy lotne środki anestetyczne i narkotyki muszą być odstawione dla wybudzenia. Stosunkowo wysokie dawki leków przeciwnadciśnieniowych, takich jak labetalol, nikardypina lub esmolol, są powszechnie stosowane, niezależnie od techniki znieczulenia.

W praktyce anestezjologicznej, aby tłumić reakcje hemodynamiczne na laryngoskopię i intubację tchawicy; oprócz podejścia farmakologicznego, można zastosować blokady nerwu językowo-gardłowego i krtaniowego górnego z różnymi lekami. Bolusowe i wlewowe podanie deksmedetomidyny hamuje aktywację współczulną podczas intubacji i ekstubacji dotchawiczej. Deksmedetomidyna znalazła szerokie zastosowanie w wielu obszarach codziennej praktyki anestezjologicznej ze względu na hamowanie aktywności współczulnej i redukcję odpowiedzi hemodynamicznej poprzez wpływ na zakończenia nerwów współczulnych, indukcję sedacji, działanie przeciwlękowe i przeciwbólowe z efektem ochronnym anestetycznym i opioidowym bez wpływu na samoistne oddychanie. Perfuzja tkankowa zmniejsza się z powodu spadku rzutu serca i ciśnienia krwi wtórnego do sympatolitycznej aktywacji szlaków ośrodkowych i obwodowych po podaniu dawki nasycającej, co skutkuje przedłużeniem wybudzenia z bloku nerwowo-mięśniowego, zmniejszeniem zapotrzebowania na leki zwiotczające mięśnie i zmniejszeniem zużycia opioidów, co czyni ją atrakcyjną jako uzupełnienie znieczulenia ogólnego.

Deksmedetomidyna (Precedex), silny i wysoce selektywny agonista receptorów adrenergicznych α-2, została opisana jako unikalny środek sedacyjny o właściwościach przeciwbólowych, sympatolitycznych i oszczędzających oddychanie. Została zatwierdzona przez amerykańską Agencję Żywności i Leków do krótkotrwałej sedacji (< 24 h) u dorosłych pacjentów początkowo intubowanych i mechanicznie wentylowanych na oddziale intensywnej terapii (OIOM) oraz do sedacji pacjentów nieintubowanych podczas zabiegów chirurgicznych i innych. Jej zastosowania kliniczne znacznie się rozszerzyły w ostatnich dziesięcioleciach ze względu na wiele korzystnych efektów fizjologicznych. Deksmedetomidyna jest obecnie stosowana poza wskazaniami śródoperacyjnie w zakresie dawek 0,2 - 0,7 μg/kg/godz. w celu zmniejszenia zapotrzebowania na opioidy i środki anestetyczne, co może skrócić czas wybudzenia.

Chociaż sugerowano, że agonisty alfa2 zmniejszają odpowiedź adrenergiczną na uraz chirurgiczny i poprawiają okołooperacyjną stabilność hemodynamiczną, najczęściej zgłaszanymi niepożądanymi reakcjami na stosowanie deksmedetomidyny w badaniu fazy III z udziałem 401 pacjentów były hipotensja, nudności i bradykardia. Metaanaliza kilku randomizowanych badań kontrolowanych z deksmedetomidyną w chirurgii niekardiochirurgicznej wykazała tendencję do poprawy wyników sercowych, ale częstość okołooperacyjnej hipotensji i bradykardii była znacząco zwiększona.

Jedną z głównych metod kontroli ciśnienia tętniczego śródoperacyjnie było stosowanie typowego schematu przeciwnadciśnieniowego w razie potrzeby, a także powszechnych metod; dostosowania stężenia lotnego środka anestetycznego. Badacz zaprojektował zatem badanie, aby określić, czy dodanie deksmedetomidyny zapewni większą okołooperacyjną stabilność hemodynamiczną u pacjentów poddawanych tyroidektomii z powodu aktywnych guzów wydzielających hormony tarczycy z mniejszą liczbą działań niepożądanych lub bez nich.

Celem badania jest zbadanie, czy dodanie wlewu deksmedetomidyny poprawi okołooperacyjną stabilność hemodynamiczną u pacjentów poddawanych tyroidektomii z powodu aktywnych guzów wydzielających hormony tarczycy z mniejszą liczbą działań niepożądanych.

Po uzyskaniu zgody komisji etycznej Południowego Egipskiego Instytutu Onkologicznego, do badania zostanie włączonych 80 pacjentów z rakiem tarczycy poddawanych operacjom resekcji tarczycy. Od każdego pacjenta zostanie pobrana pisemna świadoma zgoda. Pacjenci, którzy wyrazili zgodę, zostali przydzieleni do jednej z dwóch grup anestetycznych: grupy labetalolu lub grupy deksmedetomidyny po ocenie kryteriów włączenia i wyłączenia.