Segurança e Eficácia da Dexmedetomidina no Controlo da Hemodinâmica Durante a Ressecção de Tumores da Tiróide com Secreção Ativa

A tireoidectomia é o procedimento cirúrgico endócrino mais comum realizado em todo o mundo. É realizada para cancro da tiroide, nódulos tiroideus solitários e doenças autoimunes da tiroide. Os cenários desafiadores podem ser encontrados em qualquer fase durante a tireoidectomia, seja no período pré-operatório, intraoperatório ou pós-operatório.

A anestesia para cirurgia da tiroide pode ser complicada por vias aéreas difíceis devido a uma massa tiroideia aumentada e flutuações hemodinâmicas devido à secreção de hormonas tiroideias. As complicações cardíacas são igualmente desafiadoras, tal como a presença de várias comorbilidades que tornam a tarefa do anestesiologista extremamente difícil. A tempestade tiroideia pode ocorrer durante o período intraoperatório e pós-operatório em doentes cirúrgicos insuficientemente preparados. A complexidade da intervenção cirúrgica também se soma a estes desafios existentes. Além disso, existe sempre um risco potencial de hemorragia incontrolada por lesão vascular.

A gestão das vias aéreas é importante durante a cirurgia da tiroide. O tempo desde a indução da anestesia e subsequente perda de consciência até à intubação endotraqueal é uma das fases mais importantes da anestesia devido a mudanças agudas e dramáticas que ocorrem no sistema cardiovascular e respiratório. A laringoscopia direta e a intubação traqueal aumentam potencialmente a resposta simpática. Aumentos significativos nos níveis de adrenalina e noradrenalina plasmáticos foram relatados nos primeiros cinco minutos após a intubação, que depois regressam aos valores pré-indução.

Como resultado, taquicardia, hipertensão e arritmias cardíacas podem ocorrer frequentemente, e hipotensão e bradicardia podem raramente ser encontradas. A principal razão para a resposta simpático-adrenal à intubação endotraqueal é a estimulação da região supraglótica. As alterações hemodinâmicas começam com a laringoscopia, atingem um nível máximo dentro de 1-2 minutos e regressam aos valores pré-laringoscopia após aproximadamente cinco minutos. Embora estas respostas hemodinâmicas transitórias não causem problemas significativos em indivíduos saudáveis, podem ter consequências negativas em casos de risco.

Portanto, é necessário um maior foco na instabilidade hemodinâmica induzida por tumores secretores de hormonas tiroideias ou hipertiroidismo. Este doente experimentou instabilidade hemodinâmica intraoperatória durante a manipulação da massa tiroideia, o que não está tipicamente associado à tireoidectomia, exceto em casos de tempestade tiroideia, que é um estado hipermetabólico agudo e grave causado pela libertação excessiva de hormonas tiroideias ou aumento da atividade adrenal. Devido ao enorme tamanho da massa tiroideia, estas alterações hemodinâmicas abruptas durante a manipulação da tiroide podem ser atribuídas ao barorreflexo dos barorreceptores carotídeos.

Além disso, deve ser dada atenção especial às tempestades tiroideias pelos anestesiologistas. Estas podem ocorrer em doentes com hipertiroidismo não controlado por um gatilho como a cirurgia. Os doentes apresentam características de taquicardia, hipertensão, palpitações e hipertermia. Em particular, uma crise tiroideia aguda no momento da indução anestésica pode ser erroneamente diagnosticada como hipertermia maligna. Em ambos os casos, um aumento da pressão arterial é o fenómeno principal, mas neste caso, a pressão arterial intraoperatória caiu subitamente sem resposta a agentes inotrópicos (efedrina) ou vasoativos (fenilefrina). Não havia evidências que indicassem uma onda endócrina porque o doente estava num estado eutiroideu, e não havia evidências histológicas de um tumor que secretasse catecolaminas.

Existem várias outras causas possíveis de instabilidade hemodinâmica intraoperatória; a primeira é supostamente instabilidade hemodinâmica mediada por barorreflexo causada pela manipulação cirúrgica durante a tireoidectomia. Nestes casos, a massa era demasiado grande, e o seio carotídeo foi deprimido e estimulado quando o cirurgião tocou no polo superior da glândula tiroide. A segunda causa é supostamente insuficiência cardíaca aguda ou tromboembolismo. No tirotoxicose, podem ocorrer eventos catastróficos como disritmia, tromboembolismo e insuficiência cardíaca. No entanto, estes eventos raramente ocorrem num estado eutiroideu.

O barorreflexo é um mecanismo de curto prazo para manter uma pressão arterial adequada através da regulação do tónus vasomotor simpático. Controla a frequência cardíaca, a contratilidade e a resistência periférica em resposta aos impulsos nervosos que entram nos barorreceptores. Os barorreceptores são neurónios sensoriais mecanorreceptores localizados no arco aórtico e no seio carotídeo. Eles sentem um estiramento na parede arterial quando a pressão muda. Os sinais dos barorreceptores chegarão eventualmente ao centro vasomotor no cérebro. O centro vasomotor modulará a pressão arterial suprimindo a excitação simpática e aumentando o tónus vagal no nó sinoatrial do coração.

Sabe-se que o barorreflexo se adapta a mudanças crónicas nas propriedades vasculares alterando a sua sensibilidade e ponto de operação. A descompressão cirúrgica da artéria carótida levou a uma disfunção aguda de rebote ipsilateral dos barorreceptores e instabilidade hemodinâmica. Fenómenos semelhantes foram observados durante a avaliação experimental do barorreflexo.

Em alguns casos, o seio carotídeo ipsilateral é bloqueado seletivamente para prevenir a transmissão de sinais aferentes aberrantes para o SNC. Tais bloqueios nervosos não fazem parte da cirurgia da tiroide. A experiência deste caso, no entanto, dá-nos motivo para considerar se um bloqueio unilateral do seio carotídeo antes da mobilização da tiroide poderia reduzir a incidência e gravidade da instabilidade hemodinâmica em casos selecionados. Isto poderia ser realizado sob visão direta, mas nunca deve ser realizado bilateralmente.

Anestesiologistas experientes frequentemente tentam antecipar e atenuar as respostas hipertensivas observadas em vários graus em momentos críticos de estimulação cirúrgica. Além disso, pode levar muito tempo a tratar a hipertensão intraoperatória aguda usando anestésicos, e pode haver um período subsequente de hipotensão devido à sobrecompensação. A maioria dos anestesiologistas em prática confiam em fármacos anti-hipertensores para o controlo rápido da pressão arterial elevada, quando os anestésicos voláteis e os narcóticos precisam de ser descontinuados para o despertar. Doses relativamente altas de fármacos anti-hipertensores, como labetalol, nicardipina ou esmolol, são comumente usadas, independentemente da técnica anestésica.

Na prática anestésica, para suprimir as respostas hemodinâmicas à laringoscopia e intubação traqueal; além da abordagem farmacológica, bloqueios do nervo glossofaríngeo e laríngeo superior podem ser aplicados com vários fármacos. Aplicações em bolus e infusão de dexmedetomidina suprimem a ativação simpática na intubação e extubação endotraqueal. A dexmedetomidina encontrou uso generalizado em muitas áreas da prática anestésica diária devido à sua inibição da atividade simpática, e redução na resposta hemodinâmica com os seus efeitos nas terminações nervosas simpáticas, indução de sedação, ansiolise e analgesia com o seu efeito protetor anestésico e opioide sem qualquer impacto na respiração espontânea. A perfusão tecidual diminui devido à diminuição do débito cardíaco e pressão arterial secundária à ativação simpatolítica das vias centrais e periféricas após a infusão da sua dose de carga, resultando no prolongamento da recuperação do bloqueio neuromuscular, diminuição da necessidade de fármacos relaxantes musculares e diminuição do uso de opioides, tornando-a atrativa para uso como adjuvante à anestesia geral.

Dexmedetomidina (Precedex), um agonista dos recetores adrenérgicos α-2 potente e altamente seletivo, tem sido descrita como um sedativo único com propriedades analgésicas, simpatolíticas e de preservação respiratória. Foi aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para sedação de curto prazo (< 24 h) de doentes adultos inicialmente intubados e ventilados mecanicamente na unidade de cuidados intensivos (UCI) e para sedação de doentes não intubados durante procedimentos cirúrgicos e outros. As suas aplicações clínicas têm sido grandemente expandidas nas últimas décadas devido a muitos efeitos fisiológicos favoráveis. A dexmedetomidina está atualmente a ser usada off-label intraoperatoriamente na gama de doses de 0,2 - 0,7 μg/kg/h para reduzir as necessidades de opioides e anestésicos, o que pode encurtar o tempo de recuperação.

Embora tenha sido sugerido que os agonistas alfa2 diminuem a resposta adrenérgica ao trauma da cirurgia e melhoram a estabilidade hemodinâmica perioperatória, as reações adversas mais frequentemente relatadas ao uso de dexmedetomidina num estudo de Fase III de 401 doentes foram hipotensão, náuseas e bradicardia. Uma meta-análise de vários ensaios controlados randomizados de dexmedetomidina em cirurgia não cardíaca encontrou uma tendência para melhorar os resultados cardíacos, mas a incidência de hipotensão e bradicardia perioperatória foi significativamente aumentada.

Um dos principais métodos para controlar a pressão arterial intraoperatória, foi usar um regime anti-hipertensor típico conforme necessário, bem como métodos comuns; ajustes na concentração do anestésico volátil. O investigador, portanto, desenhou um estudo para determinar se a adição de dexmedetomidina proporcionaria uma maior estabilidade hemodinâmica perioperatória em doentes submetidos a tireoidectomia de tumores secretores ativos da tiroide com menos efeitos secundários ou nenhuns.

Objetivo do estudo: Investigar se a adição de infusão de dexmedetomidina melhoraria a estabilidade hemodinâmica perioperatória em doentes submetidos a tireoidectomia por tumores secretores ativos da tiroide com menos efeitos secundários.

Após obter aprovação do comité de ética do instituto de cancro do sul do Egito, 80 doentes com cancro da tiroide submetidos a cirurgias de ressecção da tiroide serão inscritos no estudo. Será obtido consentimento informado por escrito de cada doente. Os doentes consentidos foram alocados num de dois grupos anestésicos: grupo labetalol ou grupo Dexmedetomidina após serem avaliados quanto aos critérios de inclusão e exclusão.