Sicurezza ed Efficacia della Dexmedetomidina nel Controllo dell'Emodinamica Durante la Resezione di Tumori Tiroidei Secernenti Attivi

La tiroidectomia è la procedura chirurgica endocrina più comune eseguita in tutto il mondo. Viene eseguita per carcinoma tiroideo, noduli tiroidei solitari e malattie tiroidee autoimmuni. Gli scenari impegnativi possono presentarsi in qualsiasi fase durante la tiroidectomia, sia nel periodo preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio.

L'anestesia per la chirurgia tiroidea può essere complicata da vie aeree difficili a causa di una massa tiroidea ingrandita e fluttuazioni emodinamiche dovute alla secrezione di ormoni tiroidei. Le complicanze cardiache sono altrettanto impegnative così come la presenza di varie comorbidità che rendono il compito dell'anestesista estremamente difficile. La crisi tireotossica può verificarsi durante il periodo intra-operatorio e post-operatorio in pazienti chirurgici non adeguatamente preparati. La complessità dell'intervento chirurgico si aggiunge a queste sfide esistenti. Inoltre, esiste sempre un rischio potenziale di emorragia incontrollata da una lesione vascolare.

La gestione delle vie aeree è importante durante la chirurgia tiroidea. Il tempo dall'induzione dell'anestesia e dalla successiva perdita di coscienza all'intubazione endotracheale è una delle fasi più importanti dell'anestesia a causa dei cambiamenti acuti e drammatici che si verificano nel sistema cardiovascolare e respiratorio. La laringoscopia diretta e l'intubazione tracheale aumentano potenzialmente la risposta simpatica. Sono stati riportati aumenti significativi dei livelli plasmatici di adrenalina e noradrenalina entro i primi cinque minuti dopo l'intubazione, che poi tornano ai valori pre-induzione.

Di conseguenza, possono verificarsi frequentemente tachicardia, ipertensione e aritmie cardiache, mentre raramente possono essere riscontrati ipotensione e bradicardia. La ragione principale della risposta simpatico-surrenale all'intubazione endotracheale è la stimolazione della regione sopraglottica. I cambiamenti emodinamici iniziano con la laringoscopia, raggiungono un livello massimo entro 1-2 minuti e tornano ai valori pre-laringoscopia dopo circa cinque minuti. Mentre queste risposte emodinamiche transitorie non causano problemi significativi negli individui sani, possono avere conseguenze negative nei casi a rischio.

Pertanto, è necessaria una maggiore attenzione per l'instabilità emodinamica indotta da tumori secernenti ormoni tiroidei o ipertiroidismo. Questo paziente ha sperimentato instabilità emodinamica intraoperatoria durante la manipolazione della massa tiroidea, che non è tipicamente associata alla tiroidectomia tranne nei casi di crisi tireotossica, che è uno stato ipermetabolico acuto e grave causato da un'eccessiva liberazione di ormoni tiroidei o da un'aumentata attività surrenale. A causa delle enormi dimensioni della massa tiroidea, questi improvvisi cambiamenti emodinamici durante la manipolazione tiroidea possono essere attribuiti al baroriflesso dei barocettori carotidei.

Inoltre, gli anestesisti dovrebbero prestare particolare attenzione alle crisi tireotossiche. Queste possono verificarsi in pazienti con ipertiroidismo non controllato a causa di un fattore scatenante come la chirurgia. I pazienti mostrano caratteristiche di tachicardia, ipertensione, palpitazioni e ipertermia. In particolare, una crisi tiroidea acuta al momento dell'induzione anestetica può essere erroneamente diagnosticata come ipertermia maligna. In entrambi i casi, un aumento della pressione sanguigna è il fenomeno principale, ma in questo caso, la pressione arteriosa intraoperatoria è improvvisamente diminuita senza risposta agli agenti inotropi (efedrina) o vasoattivi (fenilefrina). Non c'erano prove che indicassero un picco endocrino perché il paziente era in uno stato eutiroideo e non c'erano prove istologiche di un tumore che secernesse catecolamine.

Esistono diverse altre possibili cause di instabilità emodinamica intraoperatoria; la prima è presumibilmente l'instabilità emodinamica mediata dal baroriflesso causata dalla manipolazione chirurgica durante la tiroidectomia. In tali casi, la massa era troppo grande e il seno carotideo è stato compresso e stimolato quando il chirurgo ha toccato il polo superiore della ghiandola tiroidea. La seconda causa è presumibilmente l'insufficienza cardiaca acuta o il tromboembolismo. Nella tireotossicosi, possono verificarsi eventi catastrofici come aritmie, tromboembolismo e insufficienza cardiaca. Tuttavia, questi eventi si verificano raramente in uno stato eutiroideo.

Il baroriflesso è un meccanismo a breve termine per mantenere una pressione sanguigna adeguata regolando il tono vasomotorio simpatico. Controlla la frequenza cardiaca, la contrattilità e la resistenza periferica in risposta agli impulsi nervosi che entrano nei barocettori. I barocettori sono neuroni sensoriali meccanocettori situati nell'arco aortico e nel seno carotideo. Percepiscono uno stiramento della parete arteriosa quando la pressione cambia. I segnali dai barocettori raggiungeranno infine il centro vasomotorio nel cervello. Il centro vasomotorio modulerà la pressione sanguigna sopprimendo l'eccitazione simpatica e aumentando il tono vagale sul nodo senoatriale del cuore.

È noto che il baroriflesso si adatta ai cambiamenti cronici delle proprietà vascolari modificando la sua sensibilità e il suo punto di regolazione. La decompressione chirurgica dell'arteria carotide ha portato a una disfunzione acuta del barocettore ipsilaterale di rimbalzo e instabilità emodinamica. Fenomeni simili sono stati osservati durante la valutazione sperimentale del baroriflesso.

In alcuni casi, il seno carotideo ipsilaterale viene bloccato selettivamente per prevenire la trasmissione di segnali afferenti aberranti al SNC. Tali blocchi nervosi non fanno parte della chirurgia tiroidea. Tuttavia, l'esperienza di questo caso ci dà motivo di considerare se un blocco unilaterale del seno carotideo prima della mobilizzazione tiroidea potrebbe ridurre l'incidenza e la gravità dell'instabilità emodinamica in casi selezionati. Questo potrebbe essere eseguito sotto visione diretta, ma non dovrebbe mai essere intrapreso bilateralmente.

Gli anestesisti esperti spesso cercano di anticipare e attenuare le risposte ipertensive osservate in varia misura nei momenti critici della stimolazione chirurgica. Inoltre, potrebbe volerci molto tempo per trattare l'ipertensione intraoperatoria acuta utilizzando anestetici, e potrebbe esserci un successivo periodo di ipotensione dovuto a una sovracompensazione. La maggior parte degli anestesisti in pratica si affida a farmaci antipertensivi per il rapido controllo della pressione arteriosa elevata, quando gli anestetici volatili e i narcotici devono essere interrotti per il risveglio. Dosi relativamente elevate di farmaci antipertensivi, come labetalolo, nicardipina o esmololo, sono comunemente utilizzate, indipendentemente dalla tecnica anestetica.

Nella pratica anestesiologica, per sopprimere le risposte emodinamiche alla laringoscopia e all'intubazione tracheale; oltre all'approccio farmacologico, possono essere applicati blocchi del nervo glossofaringeo e laringeo superiore con vari farmaci. Le applicazioni in bolo e infusione di dexmedetomidina sopprimono l'attivazione simpatica nell'intubazione ed estubazione endotracheale. La dexmedetomidina ha trovato ampio utilizzo in molte aree della pratica anestesiologica quotidiana a causa della sua inibizione dell'attività simpatica e della riduzione della risposta emodinamica con i suoi effetti sulle terminazioni nervose simpatiche, induzione di sedazione, ansiolisi e analgesia con il suo effetto protettivo anestetico e oppioide senza alcun impatto sulla respirazione spontanea. La perfusione tissutale diminuisce a causa della diminuzione della gittata cardiaca e della pressione sanguigna secondaria all'attivazione simpaticolitica delle vie centrali e periferiche a seguito dell'infusione della sua dose di carico con conseguente prolungamento del recupero dal blocco neuromuscolare, diminuzione del fabbisogno di farmaci miorilassanti e diminuzione dell'uso di oppioidi, rendendola attraente per l'uso come adiuvante all'anestesia generale.

La dexmedetomidina (Precedex), un potente e altamente selettivo agonista dei recettori adrenergici α-2, è stata descritta come un sedativo unico con proprietà analgesiche, simpaticolitiche e di conservazione respiratoria. È stata approvata dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per la sedazione a breve termine (< 24 h) di pazienti adulti inizialmente intubati e ventilati meccanicamente nell'unità di terapia intensiva (ICU) e per la sedazione di pazienti non intubati durante interventi chirurgici e altre procedure. Le sue applicazioni cliniche si sono notevolmente ampliate negli ultimi decenni grazie a molti effetti fisiologici favorevoli. La dexmedetomidina viene attualmente utilizzata off-label intraoperatoriamente nell'intervallo di dosaggio di 0,2 - 0,7 μg/kg/ora per ridurre il fabbisogno di oppioidi e anestetici, il che può abbreviare il tempo di recupero.

Sebbene sia stato suggerito che gli agonisti alfa2 diminuiscano la risposta adrenergica al trauma chirurgico e migliorino la stabilità emodinamica perioperatoria, le reazioni avverse più frequentemente riportate all'uso di dexmedetomidina in uno studio di Fase III su 401 pazienti sono state ipotensione, nausea e bradicardia. Una meta-analisi di diversi studi controllati randomizzati sulla dexmedetomidina in chirurgia non cardiaca ha riscontrato una tendenza verso esiti cardiaci migliorati, ma l'incidenza di ipotensione e bradicardia perioperatoria è aumentata significativamente.

Uno dei metodi principali per controllare la pressione arteriosa intraoperatoria era utilizzare un tipico regime antipertensivo secondo necessità così come metodi comuni; aggiustamenti nella concentrazione di anestetico volatile. Il ricercatore, pertanto, ha progettato uno studio per determinare se l'aggiunta di dexmedetomidina avrebbe fornito una maggiore stabilità emodinamica perioperatoria nei pazienti sottoposti a tiroidectomia per tumori tiroidei secernenti attivi con meno effetti collaterali o nessuno.

Obiettivo dello studio: indagare se l'aggiunta di un'infusione di dexmedetomidina migliorerebbe la stabilità emodinamica perioperatoria nei pazienti sottoposti a tiroidectomia per tumori tiroidei secernenti attivi con meno effetti collaterali.

Dopo aver ottenuto l'approvazione dal comitato etico dell'Istituto del cancro dell'Alto Egitto, 80 pazienti con cancro alla tiroide sottoposti a interventi di resezione tiroidea saranno arruolati nello studio. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da ciascun paziente. I pazienti che hanno dato il consenso sono stati assegnati a uno dei due gruppi anestetici: gruppo labetalolo o gruppo Dexmedetomidina dopo essere stati valutati per i criteri di inclusione ed esclusione.