Sikkerhet og effekt av Dexmedetomidin for kontroll av hemodynamikk under reseksjon av aktive tyreoidale sekretoriske tumorer

Thyroidektomi er den vanligste endokrine kirurgiske prosedyren som utføres over hele verden. Den utføres for skjoldbruskkjertelkreft, solitære skjoldbruskkjertelknuter og autoimmun skjoldbruskkjertelsykdom. Utfordrende situasjoner kan oppstå på alle stadier under thyroidektomi, enten det er preoperativt, intraoperativt eller postoperativt.

Anestesi for skjoldbruskkjertelkirurgi kan kompliseres av vanskelige luftveier på grunn av en forstørret skjoldbruskkjertelmassen og hemodynamiske svingninger på grunn av skjoldbruskkjertelhormonutslipp. Hjertekomplikasjoner er like utfordrende, i tillegg til tilstedeværelsen av ulike komorbiditeter som gjør anestesiologens oppgave ekstremt vanskelig. Skjoldbruskkjertelstorm kan forekomme under intraoperativ og postoperativ periode hos utilstrekkelig forberedte kirurgiske pasienter. Kompleksiteten i den kirurgiske intervensjonen bidrar også til disse eksisterende utfordringene. Dessuten eksisterer det alltid en potensiell risiko for ukontrollert blødning fra en vaskulær skade.

Luftveishåndtering er viktig under skjoldbruskkjertelkirurgi. Tiden fra induksjon av anestesi og påfølgende tap av bevissthet til endotrakeal intubasjon er ett av de viktigste stadiene i anestesi på grunn av akutte og dramatiske endringer som oppstår i kardiovaskulært og respiratorisk system. Direkte laryngoskopi og trakeal intubasjon kan potensielt øke den sympatiske responsen. Betydelige økninger i plasmaadrenalin og noradrenalinnivåer er rapportert innen de første fem minuttene etter intubasjon, som deretter returnerer til preinduksjonsverdier.

Som et resultat kan takykardi, hypertensjon og hjerterytmeforstyrrelser ofte oppstå, og hypotensjon og bradykardi kan sjeldnere forekomme. Hovedårsaken til den sympathoadrenale responsen på endotrakeal intubasjon er stimulering av den supraglottiske regionen. Hemodynamiske endringer begynner med laryngoskopi, når et maksimalt nivå innen 1-2 minutter, og returnerer til pre-laryngoskopiverdier etter omtrent fem minutter. Mens disse kortvarige hemodynamiske responsene ikke forårsaker betydelige problemer hos friske individer, kan de ha negative konsekvenser i risikofylte tilfeller.

Så større fokus kreves for hemodynamisk ustabilitet indusert av skjoldbruskkjertelhormon-sekreterende svulster eller hyperthyreose. Denne pasienten opplevde intraoperativ hemodynamisk ustabilitet mens man manipulerte skjoldbruskkjertelmassen, noe som vanligvis ikke er assosiert med thyroidektomi bortsett fra i tilfeller av skjoldbruskkjertelstorm, som er en akutt, alvorlig hypermetabolsk tilstand forårsaket av overdreven skjoldbruskkjertelhormonfrigjøring eller økt binyreaktivitet. På grunn av den enorme størrelsen på skjoldbruskkjertelmassen, kan disse plutselige hemodynamiske endringene under skjoldbruskkjertelmanipulering tilskrives karotisbaroreseptorbarorefleksen.

Også spesielt oppmerksomhet bør rettes mot skjoldbruskkjertelstormer av anestesiologer. Disse kan forekomme hos pasienter med ukontrollert hyperthyreose utløst av en trigger som kirurgi. Pasienter viser tegn på takykardi, hypertensjon, hjertebank og hypertermi. Spesielt kan en akutt skjoldbruskkjertelkrise ved anestesiinduksjon feildiagnostiseres som malign hypertermi. I begge tilfeller er en økning i blodtrykket hovedfenomenet, men i dette tilfellet falt det intraoperative blodtrykket plutselig uten respons på inotrope (efedrin) eller vasoaktive (fenylefrin) midler. Det var ingen bevis som indikerte et endokrint utbrudd fordi pasienten var i en euthyreot tilstand, og det var ingen bevis for en svulst som sekretterte katekolaminer histologisk.

Det er flere andre mulige årsaker til intraoperativ hemodynamisk ustabilitet; den første er antatt barorefleks-mediert hemodynamisk ustabilitet forårsaket av kirurgisk manipulasjon under thyroidektomi. I slike tilfeller var massen for stor, og karotissinusen ble trykket ned og stimulert da kirurgen berørte den øvre polen av skjoldbruskkjertelen. Den andre årsaken er antatt akutt hjertesvikt eller tromboembolisme. I thyrotoxicosis kan katastrofale hendelser som dysrytmi, tromboembolisme og hjertesvikt oppstå. Imidlertid forekommer disse hendelsene sjelden i en euthyreot tilstand.

Barorefleksen er en kortsiktig mekanisme for å opprettholde tilstrekkelig blodtrykk ved å regulere den sympatiske vasomotortonen. Den kontrollerer hjertefrekvensen, kontraktiliteten og perifer motstand som svar på nerveimpulser som kommer inn i baroreseptorene. Baroreseptorer er mekanoreseptorsensoriske nevroner som ligger i aortabuen og karotissinusen. De registrerer en strekk i arterieveggen når trykket endrer seg. Signalene fra baroreseptorene vil til slutt nå vasomotorsenteret i hjernen. Vasomotorsenteret vil modulere blodtrykket ved å dempe sympatisk opphisselse og øke den vagale tonen på sinusknuten i hjertet.

Barorefleksen er kjent for å tilpasse seg kroniske endringer i vaskulære egenskaper ved å endre sin følsomhet og operasjonspunkt. Kirurgisk dekompresjon av karotisarterien førte til en akutt rebound ipsilateral baroreseptordysfunksjon og hemodynamisk ustabilitet. Lignende fenomener er observert under eksperimentell evaluering av barorefleksen.

I noen tilfeller blokkeres den ipsilaterale karotissinusen selektivt for å hindre overføring av aberrante afferente signaler til CNS. Slike nerveblokkeringer utgjør ikke en del av skjoldbruskkjertelkirurgi. Erfaringen fra dette tilfellet gir oss imidlertid grunn til å vurdere om en ensidig karotissinusblokkering før skjoldbruskkjertelmobilisering kunne redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av hemodynamisk ustabilitet i utvalgte tilfeller. Dette kunne utføres under direkte visjon, men bør aldri utføres bilateral.

Erfarne anestesiologer forsøker ofte å forutse og dempe de hypertensive responsene som sees i varierende grad ved kritiske øyeblikk av kirurgisk stimulering. I tillegg kan det ta lang tid å behandle akutt intraoperativ hypertensjon ved bruk av anestetika, og det kan være en påfølgende periode med hypotensjon på grunn av overkompensering. De fleste praktiserende anestesiologer stoler på antihypertensiva for rask kontroll av forhøyet arterielt blodtrykk, når flyktige anestetika og narkotika må avsluttes for vekkelse. Relativt høye doser av antihypertensiva, som labetalol, nikardipin eller esmolol, brukes vanligvis, uavhengig av anestesiteknikken.

I anestesipraksis, for å undertrykke hemodynamiske responser på laryngoskopi og trakeal intubasjon; i tillegg til farmakologisk tilnærming, kan glossopharyngeal og superior laryngeal nerveblokkeringer utføres med ulike medikamenter. Bolus- og infusjonsapplikasjoner av dexmedetomidin undertrykker sympatisk aktivering ved endotrakeal intubasjon og ekstubasjon. Dexmedetomidin har funnet utbredt bruk i mange områder av daglig anestesipraksis på grunn av sin hemming av sympatisk aktivitet, og reduksjon i hemodynamisk respons med sine effekter på sympatiske nerveender, induksjon av sedasjon, anxiolyse og analgesi med sin anestetiske og opioidbeskyttende effekt uten noen påvirkning på spontanåndedrett. Vevsperfusjon reduseres på grunn av reduksjon i hjerteminuttvolum og blodtrykk sekundært til sympatolytisk aktivering av sentrale og perifere baner etter infusjon av ladedosen med resulterende forlengelse av gjenopprettelse fra neuromuskulær blokk, reduksjon i behovet for muskelavslappende medikamenter og reduksjon i opioidbruk, noe som gjør det attraktivt for bruk som et supplement til generell anestesi.

Dexmedetomidin (Precedex), en potent og høyt selektiv α-2 adrenoceptoragonist, er beskrevet som en unik sedativ med analgesiske, sympatolytiske og respirasjonsbevarende egenskaper. Den er godkjent av U.S. Food and Drug Administration for korttids sedasjon (< 24 timer) av initialt intuberte og mekanisk ventilert voksne pasienter på intensivavdeling (ICU) og for sedasjon av ikke-intuberte pasienter under kirurgiske og andre prosedyrer. Dens kliniske anvendelser har blitt betydelig utvidet de siste tiårene på grunn av mange gunstige fysiologiske effekter. Dexmedetomidin brukes for tiden off-label intraoperativt i doseringsområdet 0,2 - 0,7 μg/kg/time for å redusere opioid- og anestesibehov, noe som kan forkorte gjenopprettingstiden.

Mens det er foreslått at alpha2-agonister reduserer den adrenerge responsen på kirurgisk traume og forbedrer perioperativ hemodynamisk stabilitet, var de hyppigst rapporterte bivirkningene av dexmedetomidinbruk i en fase III-studie med 401 pasienter hypotensjon, kvalme og bradykardi. En metaanalyse av flere randomiserte kontrollerte studier av dexmedetomidin i ikke-hjertekirurgi fant en trend mot forbedrede hjerteresultater, men forekomsten av perioperativ hypotensjon og bradykardi var signifikant økt.

En av hovedmetodene for å kontrollere arterielt blodtrykk intraoperativt var å bruke et typisk antihypertensivt regime etter behov samt vanlige metoder; justeringer i konsentrasjonen av flyktig anestetikum. Forskeren designet derfor en studie for å fastslå om tilsetning av dexmedetomidin ville gi større perioperativ hemodynamisk stabilitet hos pasienter som gjennomgår thyroidektomi for aktive skjoldbruskkjertel-sekreterende svulster med færre bivirkninger eller ingen.

Studiens mål er å undersøke om tilsetning av dexmedetomidininflusjon vil forbedre perioperativ hemodynamisk stabilitet hos pasienter som gjennomgår thyroidektomi for aktive skjoldbruskkjertel-sekreterende svulster med færre bivirkninger.

Etter å ha fått godkjenning fra South Egypt Cancer Institutes etikkkomité, vil 80 skjoldbruskkjertelkreftpasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertelreseksjonskirurgi bli inkludert i studien. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra hver pasient. Samtykkende pasienter ble tildelt en av to anestesigrupper: labetalol-gruppe eller Dexmedetomidin-gruppe etter å ha blitt vurdert for inklusjons- og eksklusjonskriterier.