Bezpečnost a účinnost dexmedetomidinu při kontrole hemodynamiky během resekce aktivních sekretorických nádorů štítné žlázy

Tyroidektomie je nejčastější endokrinní chirurgický výkon prováděný po celém světě. Provádí se u karcinomu štítné žlázy, solitárních uzlů štítné žlázy a autoimunitního onemocnění štítné žlázy. Náročné situace mohou nastat v jakékoli fázi tyroidektomie, ať už v preoperativním, intraoperačním nebo pooperačním období.

Anestezie pro operaci štítné žlázy může být komplikována obtížnými dýchacími cestami kvůli zvětšené hmotě štítné žlázy a hemodynamickými výkyvy způsobenými sekrecí hormonů štítné žlázy. Srdeční komplikace jsou stejně náročné jako přítomnost různých komorbidit, které činí úkol anesteziologa extrémně obtížným. Thyrotoxická krize může nastat během intraoperačního a pooperačního období u nedostatečně připravených chirurgických pacientů. Složitost chirurgického zákroku také přispívá k těmto stávajícím výzvám. Navíc vždy existuje potenciální riziko nekontrolovaného krvácení z cévního poranění.

Řízení dýchacích cest je důležité během operace štítné žlázy. Čas od indukce anestezie a následné ztráty vědomí k endotracheální intubaci je jednou z nejdůležitějších fází anestezie kvůli akutním a dramatickým změnám v kardiovaskulárním a respiračním systému. Přímá laryngoskopie a tracheální intubace potenciálně zvyšují sympatickou odpověď. Bylo hlášeno významné zvýšení hladin adrenalinu a noradrenalinu v plazmě během prvních pěti minut po intubaci, které se pak vrátí na hodnoty před indukcí.

V důsledku toho se může často vyskytnout tachykardie, hypertenze a srdeční arytmie a vzácně může být zaznamenána hypotenze a bradykardie. Hlavním důvodem sympatoadrenální odpovědi na endotracheální intubaci je stimulace supraglotické oblasti. Hemodynamické změny začínají laryngoskopií, dosahují maximální úrovně během 1-2 minut a vracejí se k hodnotám před laryngoskopií přibližně po pěti minutách. Zatímco tyto přechodné hemodynamické odpovědi nezpůsobují významné problémy u zdravých jedinců, mohou mít negativní důsledky v rizikových případech.

Proto je třeba věnovat větší pozornost hemodynamické nestabilitě vyvolané nádory vylučujícími hormony štítné žlázy nebo hypertyreózou. Tento pacient zaznamenal intraoperační hemodynamickou nestabilitu při manipulaci s hmotou štítné žlázy, což není u tyroidektomie obvykle spojeno, s výjimkou případů thyrotoxické krize, což je akutní, závažný hypermetabolický stav způsobený nadměrným uvolňováním hormonů štítné žlázy nebo zvýšenou adrenální aktivitou. Kvůli obrovské velikosti hmoty štítné žlázy lze tyto náhlé hemodynamické změny během manipulace se štítnou žlázou připsat karotickému baroreceptorovému baroreflexu.

Také anesteziologové by měli věnovat zvláštní pozornost thyrotoxickým krizím. Ty se mohou vyskytnout u pacientů s nekontrolovanou hypertyreózou spouštěčem, jako je chirurgický zákrok. Pacienti vykazují příznaky tachykardie, hypertenze, palpitací a hypertermie. Zejména akutní thyrotoxická krize v době indukce anestezie může být mylně diagnostikována jako maligní hypertermie. V obou případech je hlavním jevem zvýšení krevního tlaku, ale v tomto případě intraoperační krevní tlak náhle poklesl bez odpovědi na inotropní (efedrin) nebo vazoaktivní (fenylefrin) látky. Nebyly žádné důkazy naznačující endokrinní nárůst, protože pacient byl v euthyroidním stavu, a nebyly žádné histologické důkazy o nádoru, který by vylučoval katecholaminy.

Existuje několik dalších možných příčin intraoperační hemodynamické nestability; první je pravděpodobně baroreflexem zprostředkovaná hemodynamická nestabilita způsobená chirurgickou manipulací během tyroidektomie. V takových případech byla hmota příliš velká a karotický sinus byl depresován a stimulován, když chirurg dotkl horního pólu štítné žlázy. Druhou příčinou je pravděpodobně akutní srdeční selhání nebo tromboembolie. Při thyreotoxikóze mohou nastat katastrofické události, jako jsou dysrytmie, tromboembolie a srdeční selhání. Tyto události se však v euthyroidním stavu vyskytují zřídka.

Baroreflex je krátkodobý mechanismus pro udržení adekvátního krevního tlaku regulací sympatického vazomotorického tonu. Řídí srdeční frekvenci, kontraktilitu a periferní odpor v reakci na nervové impulsy vstupující do baroreceptorů. Baroreceptory jsou mechanoreceptorové senzorické neurony umístěné v aortálním oblouku a karotickém sinu. Vnímají napětí v arteriální stěně při změně tlaku. Signály z baroreceptorů nakonec dosáhnou vazomotorického centra v mozku. Vazomotorické centrum moduluje krevní tlak potlačením sympatického vzrušení a zvýšením vaguálního tonu na sinoatriálním uzlu srdce.

Je známo, že baroreflex se přizpůsobuje chronickým změnám v cévních vlastnostech změnou své citlivosti a pracovního nastavení. Chirurgická dekomprese karotické arterie vedla k akutnímu zpětnému ipsilaterálnímu baroreceptorovému dysfunkci a hemodynamické nestabilitě. Podobné jevy byly pozorovány během experimentálního hodnocení baroreflexu.

V některých případech je ipsilaterální karotický sinus selektivně blokován, aby se zabránilo přenosu aberrantních aferentních signálů do CNS. Takové nervové blokády nejsou součástí chirurgie štítné žlázy. Zkušenost z tohoto případu nám však dává důvod uvažovat o tom, zda by jednostranná blokáda karotického sinu před mobilizací štítné žlázy mohla snížit výskyt a závažnost hemodynamické nestability ve vybraných případech. To by mohlo být provedeno pod přímým dohledem, ale nikdy by nemělo být prováděno oboustranně.

Zkušení anesteziologové se často snaží předvídat a zmírnit hypertenzní odpovědi pozorované v různé míře v kritických okamžicích chirurgické stimulace. Kromě toho může léčba akutní intraoperační hypertenze pomocí anestetik trvat dlouho a může následovat období hypotenze kvůli nadměrné kompenzaci. Většina praktikujících anesteziologů se spoléhá na antihypertenziva pro rychlou kontrolu zvýšeného arteriálního krevního tlaku, když je třeba volatilní anestetika a narkotika přerušit pro probuzení. Bez ohledu na anestetickou techniku se běžně používají relativně vysoké dávky antihypertenziv, jako je labetalol, nikardipin nebo esmolol.

V anestetické praxi, k potlačení hemodynamických odpovědí na laryngoskopii a tracheální intubaci; kromě farmakologického přístupu lze aplikovat blokády glossopharyngeálního a horního laryngeálního nervu různými léky. Bolusové a infuzní aplikace dexmedetomidinu potlačují sympatickou aktivaci při endotracheální intubaci a extubaci. Dexmedetomidin našel široké uplatnění v mnoha oblastech každodenní anesteziologické praxe díky své inhibici sympatické aktivity a snížení hemodynamické odpovědi svými účinky na sympatická nervová zakončení, indukci sedace, anxiolýzy a analgezie se svým anestetickým a opioidním protektivním účinkem bez jakéhokoli vlivu na spontánní dýchání. Perfúze tkání klesá kvůli snížení srdečního výdeje a krevního tlaku sekundárně k sympatolytické aktivaci centrálních a periferních drah po infuzi nástupní dávky s výsledným prodloužením zotavení z neuromuskulární blokády, snížením potřeby svalových relaxancií a snížením užívání opioidů, což ho činí atraktivním pro použití jako doplněk k celkové anestezii.

Dexmedetomidin (Precedex), silný a vysoce selektivní agonista α-2 adrenoreceptorů, byl popsán jako unikátní sedativum s analgetickými, sympatolytickými a respiračně šetřícími vlastnostmi. Byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro krátkodobou sedaci (< 24 h) původně intubovaných a mechanicky ventilovaných dospělých pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP) a pro sedaci neintubovaných pacientů během chirurgických a jiných výkonů. Jeho klinické aplikace byly v posledních desetiletích výrazně rozšířeny díky mnoha příznivým fyziologickým účinkům. Dexmedetomidin se v současné době používá off-label intraoperačně v dávkovém rozmezí 0,2 - 0,7 μg/kg/h ke snížení potřeby opioidů a anestetik, což může zkrátit dobu zotavení.

Zatímco bylo naznačeno, že agonisté alfa2 snižují adrenergní odpověď na trauma chirurgického zákroku a zlepšují perioperativní hemodynamickou stabilitu, nejčastěji hlášené nežádoucí reakce na užívání dexmedetomidinu ve studii fáze III u 401 pacientů byly hypotenze, nevolnost a bradykardie. Metaanalýza několika randomizovaných kontrolovaných studií dexmedetomidinu v nekardiální chirurgii zjistila trend ke zlepšení kardiálních výsledků, ale výskyt perioperativní hypotenze a bradykardie byl významně zvýšen.

Jednou z hlavních metod kontroly arteriálního krevního tlaku intraoperačně bylo použití typického antihypertenzního režimu podle potřeby stejně jako běžných metod; úpravy koncentrace volatilního anestetika. Výzkumník proto navrhl studii, aby zjistil, zda by přidání dexmedetomidinu poskytlo větší perioperativní hemodynamickou stabilitu u pacientů podstupujících tyroidektomii pro aktivní nádory vylučující štítnou žlázu s menšími vedlejšími účinky nebo bez nich.

Cílem studie je prozkoumat, zda by přidání infuze dexmedetomidinu zlepšilo perioperativní hemodynamickou stabilitu u pacientů podstupujících tyroidektomii pro aktivní nádory vylučující štítnou žlázu s menšími vedlejšími účinky.

Po získání schválení etické komise South Egypt Cancer Institute bude do studie zařazeno 80 pacientů s karcinomem štítné žlázy podstupujících resekční operace štítné žlázy. Od každého pacienta bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti, kteří souhlasili, byli po posouzení inkluzních a exkluzních kritérií rozděleni do jedné ze dvou anestetických skupin: skupina labetalolu nebo skupina Dexmedetomidinu.