Veiligheid en effectiviteit van dexmedetomidine bij het controleren van hemodynamica tijdens resectie van actieve schildklier-secreterende tumoren

Thyroidectomie is de meest voorkomende endocriene chirurgische ingreep die wereldwijd wordt uitgevoerd. Het wordt uitgevoerd voor schildklierkanker, solitaire schildklierknobbels en auto-immuun schildklierziekte. Uitdagende scenario's kunnen zich voordoen in elk stadium van de thyroidectomie, of het nu preoperatief, intraoperatief of postoperatief is.

Anesthesie voor schildklierchirurgie kan gecompliceerd worden door moeilijke luchtwegen als gevolg van een vergrote schildkliermassa en hemodynamische schommelingen door schildklierhormoonsecretie. Cardiale complicaties zijn even uitdagend als de aanwezigheid van verschillende comorbiditeiten die de taak van de anesthesioloog extreem moeilijk maken. Een schildklierstorm kan optreden tijdens de intra-operatieve en postoperatieve periode bij onvoldoende voorbereide chirurgische patiënten. De complexiteit van de chirurgische ingreep voegt zich bij deze bestaande uitdagingen. Bovendien bestaat er altijd een potentieel risico op ongecontroleerde bloeding door een vasculaire verwonding.

Airwaymanagement is belangrijk tijdens schildklierchirurgie. De tijd van inductie van anesthesie en daaropvolgend bewustzijnsverlies tot endotracheale intubatie is een van de belangrijkste fasen van anesthesie vanwege acute en dramatische veranderingen in het cardiovasculaire en respiratoire systeem. Directe laryngoscopie en tracheale intubatie verhogen mogelijk de sympathische respons. Significante stijgingen van plasmadrenaline en noradrenaline zijn gerapporteerd binnen de eerste vijf minuten na intubatie, die vervolgens terugkeren naar pre-inductiewaarden.

Als gevolg hiervan kunnen tachycardie, hypertensie en cardiale aritmieën vaak voorkomen, en hypotensie en bradycardie kunnen zelden worden aangetroffen. De belangrijkste reden voor de sympathoadrenale respons op endotracheale intubatie is de stimulatie van het supraglottische gebied. Hemodynamische veranderingen beginnen met laryngoscopie, bereiken een maximaal niveau binnen 1-2 minuten, en keren terug naar pre-laryngoscopiewaarden na ongeveer vijf minuten. Hoewel deze tijdelijke hemodynamische reacties geen significante problemen veroorzaken bij gezonde individuen, kunnen ze negatieve gevolgen hebben in risicovolle gevallen.

Dus is er meer aandacht nodig voor hemodynamische instabiliteit veroorzaakt door schildklierhormoonafscheidende tumoren of hyperthyreoïdie. Deze patiënt ervoer intraoperatieve hemodynamische instabiliteit tijdens manipulatie van de schildkliermassa, wat niet typisch geassocieerd is met thyroidectomie, behalve in gevallen van schildklierstorm, wat een acute, ernstige hypermetabole toestand is veroorzaakt door overmatige schildklierhormoonafgifte of verhoogde bijnieractiviteit. Vanwege de enorme omvang van de schildkliermassa kunnen deze abrupte hemodynamische veranderingen tijdens schildkliermanipulatie worden toegeschreven aan de carotisbaroreceptorbaroreflex.

Ook moeten anesthesiologen speciale aandacht besteden aan schildklierstormen. Deze kunnen voorkomen bij patiënten met ongecontroleerde hyperthyreoïdie door een trigger zoals chirurgie. Patiënten vertonen kenmerken van tachycardie, hypertensie, hartkloppingen en hyperthermie. In het bijzonder kan een acute schildkliercrisis op het moment van anesthesie-inductie ten onrechte worden gediagnosticeerd als maligne hyperthermie. In beide gevallen is een stijging van de bloeddruk het hoofdverschijnsel, maar in dit geval daalde de intraoperatieve bloeddruk plotseling zonder respons op inotrope (efedrine) of vasoactieve (fenylefrine) middelen. Er was geen bewijs om een endocriene piek aan te geven omdat de patiënt in een euthyreoïde toestand was, en er was histologisch geen bewijs van een tumor die catecholamines afscheidde.

Er zijn verschillende andere mogelijke oorzaken van intraoperatieve hemodynamische instabiliteit; de eerste is vermoedelijk baroreflex-gemedieerde hemodynamische instabiliteit veroorzaakt door chirurgische manipulatie tijdens thyroidectomie. In dergelijke gevallen was de massa te groot, en de carotissinus werd gedeprimeerd en gestimuleerd toen de chirurg de superieure pool van de schildklier aanraakte. De tweede oorzaak is vermoedelijk acuut hartfalen of trombo-embolie. Bij thyreotoxicose kunnen catastrofale gebeurtenissen zoals dysritmie, trombo-embolie en hartfalen optreden. Deze gebeurtenissen komen echter zelden voor in een euthyreoïde toestand.

De baroreflex is een kortetermijnmechanisme om een adequate bloeddruk te handhaven door de sympathische vasomotortoon te reguleren. Het controleert de hartslag, contractiliteit en perifere weerstand in reactie op zenuwimpulsen die de baroreceptoren binnenkomen. Baroreceptoren zijn mechanoreceptor-sensorische neuronen gelegen in de aortaboog en carotissinus. Ze voelen een rek in de arteriële wand wanneer de druk verandert. De signalen van de baroreceptoren zullen uiteindelijk het vasomotorische centrum in de hersenen bereiken. Het vasomotorische centrum zal de bloeddruk moduleren door sympathische opwinding te onderdrukken en de vagale tonus op de sinoatriale knoop van het hart te verhogen.

Het is bekend dat de baroreflex zich aanpast aan chronische veranderingen in vasculaire eigenschappen door zijn gevoeligheid en werkingspunt te veranderen. Chirurgische decompressie van de carotisarterie leidde tot een acute rebound ipsilaterale baroreceptordisfunctie en hemodynamische instabiliteit. Vergelijkbare fenomenen zijn waargenomen tijdens experimentele evaluatie van de baroreflex.

In sommige gevallen wordt de ipsilaterale carotissinus selectief geblokkeerd om overdracht van aberrante afferente signalen naar het CZS te voorkomen. Dergelijke zenuwblokkades maken geen deel uit van schildklierchirurgie. De ervaring van deze casus geeft ons echter aanleiding om te overwegen of een unilaterale carotissinusblokkade vóór schildkliermobilisatie de incidentie en ernst van hemodynamische instabiliteit in geselecteerde gevallen zou kunnen verminderen. Dit zou onder direct zicht kunnen worden uitgevoerd, maar mag nooit bilateraal worden ondernomen.

Ervaren anesthesiologen proberen vaak de hypertensieve reacties die in verschillende mate worden gezien op kritieke momenten van chirurgische stimulatie te anticiperen en te dempen. Bovendien kan het lang duren om acute intraoperatieve hypertensie te behandelen met anesthetica, en er kan een daaropvolgende periode van hypotensie zijn door overcompensatie. De meeste praktiserende anesthesiologen vertrouwen op antihypertensiva voor de snelle controle van verhoogde arteriële bloeddruk, wanneer vluchtige anesthetica en narcotica moeten worden gestaakt voor het ontwaken. Relatief hoge doses antihypertensiva, zoals labetalol, nicardipine of esmolol, worden vaak gebruikt, ongeacht de anesthesietechniek.

In de anesthesiepraktijk, om hemodynamische reacties op laryngoscopie en tracheale intubatie te onderdrukken; naast de farmacologische benadering kunnen glossopharyngeale en superieure laryngeale zenuwblokkades worden toegepast met verschillende geneesmiddelen. Bolus- en infusietoedieningen van dexmedetomidine onderdrukken sympathische activatie bij endotracheale intubatie en extubatie. Dexmedetomidine heeft brede toepassing gevonden in vele gebieden van de dagelijkse anesthesiepraktijk vanwege zijn remming van sympathische activiteit, en vermindering van hemodynamische respons met zijn effecten op sympathische zenuwuiteinden, inductie van sedatie, anxiolyse en analgesie met zijn anesthetische en opioïde beschermende effect zonder enige invloed op spontane ademhaling. Weefselperfusie neemt af door afname van cardiale output en bloeddruk secundair aan sympatholytische activatie van centrale en perifere paden na infusie van zijn laaddosis met resulterende verlenging van herstel van neuromusculaire blokkade, afname van de behoefte aan spierverslappers en afname van opioïdegebruik, waardoor het aantrekkelijk is voor gebruik als aanvulling op algemene anesthesie.

Dexmedetomidine (Precedex), een krachtige en zeer selectieve α-2 adrenoreceptoragonist, is beschreven als een unieke sedativum met analgetische, sympatholytische en ademhalingsbesparende eigenschappen. Het is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor kortdurende sedatie (< 24 uur) van aanvankelijk geïntubeerde en mechanisch geventileerde volwassen patiënten op de intensive care (ICU) en voor sedatie van niet-geïntubeerde patiënten tijdens chirurgische en andere procedures. De klinische toepassingen zijn de afgelopen decennia sterk uitgebreid vanwege veel gunstige fysiologische effecten. Dexmedetomidine wordt momenteel off-label intraoperatief gebruikt in de doseringsrange van 0,2 - 0,7 μg/kg/uur om opioïde- en anestheticabehoeften te verminderen, wat de hersteltijd kan verkorten.

Hoewel is gesuggereerd dat alfa2-agonisten de adrenerge respons op het trauma van chirurgie verminderen en perioperatieve hemodynamische stabiliteit verbeteren, waren de meest gerapporteerde bijwerkingen van dexmedetomidinegebruik in een fase III-studie van 401 patiënten hypotensie, misselijkheid en bradycardie. Een meta-analyse van verschillende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken van dexmedetomidine bij niet-cardiale chirurgie vond een trend naar verbeterde cardiale uitkomsten, maar de incidentie van perioperatieve hypotensie en bradycardie was significant verhoogd.

Een van de belangrijkste methoden om arteriële bloeddruk intraoperatief te controleren, was het gebruik van een typisch antihypertensief regime op basis van behoefte, evenals gebruikelijke methoden; aanpassingen in de concentratie van vluchtig anestheticum. De onderzoeker heeft daarom een studie ontworpen om te bepalen of de toevoeging van dexmedetomidine een grotere perioperatieve hemodynamische stabiliteit zou bieden bij patiënten die thyroidectomie ondergaan voor actieve schildklierafscheidende tumoren met minder bijwerkingen of geen.

Doel van de studie is om te onderzoeken of het toevoegen van dexmedetomidine-infusie de perioperatieve hemodynamische stabiliteit zou verbeteren bij patiënten die thyroidectomie ondergaan voor actieve schildklierafscheidende tumoren met minder bijwerkingen.

Na goedkeuring van de ethische commissie van het South Egypt Cancer Institute zullen 80 schildklierkankerpatiënten die schildklierresectiechirurgie ondergaan, worden opgenomen in de studie. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal van elke patiënt worden verkregen. Toestemmende patiënten werden na beoordeling van inclusie- en exclusiecriteria toegewezen aan een van twee anesthesiegroepen: labetalolgroep of Dexmedetomidinegroep.