Безопасность и эффективность дексмедетомидина в контроле гемодинамики при резекции активных секретирующих опухолей щитовидной железы

Тиреоидэктомия является наиболее распространенным эндокринным хирургическим вмешательством, выполняемым по всему миру. Она проводится при раке щитовидной железы, солитарных узлах щитовидной железы и аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Сложные ситуации могут возникнуть на любом этапе тиреоидэктомии, будь то предоперационный, интраоперационный или послеоперационный период.

Анестезия при операциях на щитовидной железе может осложняться трудностями с проходимостью дыхательных путей из-за увеличенной массы щитовидной железы и гемодинамическими колебаниями, вызванными секрецией тиреоидных гормонов. Сердечные осложнения представляют не меньшую сложность, как и наличие различных сопутствующих заболеваний, что делает задачу анестезиолога чрезвычайно трудной. Тиреотоксический криз может возникнуть в интраоперационном и послеоперационном периоде у недостаточно подготовленных хирургических пациентов. Сложность хирургического вмешательства также добавляется к этим существующим вызовам. Более того, всегда существует потенциальный риск неконтролируемого кровотечения из-за сосудистой травмы.

Управление дыхательными путями важно во время операции на щитовидной железе. Время от индукции анестезии и последующей потери сознания до эндотрахеальной интубации является одним из наиболее важных этапов анестезии из-за острых и драматических изменений, происходящих в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Прямая ларингоскопия и трахеальная интубация потенциально усиливают симпатический ответ. Значительное повышение уровня адреналина и норадреналина в плазме было зарегистрировано в течение первых пяти минут после интубации, после чего они возвращаются к значениям до индукции.

В результате часто могут возникать тахикардия, гипертензия и сердечные аритмии, а гипотензия и брадикардия — редко. Основной причиной симпатоадреналового ответа на эндотрахеальную интубацию является стимуляция надгортанной области. Гемодинамические изменения начинаются с ларингоскопии, достигают максимального уровня в течение 1-2 минут и возвращаются к значениям до ларингоскопии примерно через пять минут. Хотя эти преходящие гемодинамические реакции не вызывают значительных проблем у здоровых людей, они могут иметь негативные последствия в рискованных случаях.

Таким образом, требуется больше внимания к гемодинамической нестабильности, вызванной опухолями, секретирующими тиреоидные гормоны, или гипертиреозом. У этого пациента наблюдалась интраоперационная гемодинамическая нестабильность при манипуляциях с массой щитовидной железы, что обычно не связано с тиреоидэктомией, за исключением случаев тиреотоксического криза, который представляет собой острое тяжелое гиперметаболическое состояние, вызванное чрезмерным высвобождением тиреоидных гормонов или повышенной активностью надпочечников. Из-за огромного размера массы щитовидной железы эти внезапные гемодинамические изменения во время манипуляций с щитовидной железой могут быть обусловлены каротидным барорецепторным барорефлексом.

Кроме того, анестезиологи должны уделять особое внимание тиреотоксическим кризам. Они могут возникать у пациентов с неконтролируемым гипертиреозом под действием такого триггера, как операция. У пациентов наблюдаются признаки тахикардии, гипертензии, сердцебиения и гипертермии. В частности, острый тиреоидный криз во время индукции анестезии может быть ошибочно диагностирован как злокачественная гипертермия. В обоих случаях повышение артериального давления является основным явлением, но в данном случае интраоперационное артериальное давление внезапно снизилось без ответа на инотропные (эфедрин) или вазоактивные (фенилэфрин) препараты. Не было доказательств, указывающих на эндокринный всплеск, поскольку пациент находился в эутиреоидном состоянии, и не было гистологических доказательств наличия опухоли, секретирующей катехоламины.

Существуют другие возможные причины интраоперационной гемодинамической нестабильности; первая предположительно связана с опосредованной барорефлексом гемодинамической нестабильностью, вызванной хирургическими манипуляциями во время тиреоидэктомии. В таких случаях масса была слишком большой, и каротидный синус был сдавлен и стимулирован, когда хирург касался верхнего полюса щитовидной железы. Вторая причина предположительно связана с острой сердечной недостаточностью или тромбоэмболией. При тиреотоксикозе могут возникать катастрофические события, такие как аритмия, тромбоэмболия и сердечная недостаточность. Однако эти события редко возникают в эутиреоидном состоянии.

Барорефлекс является краткосрочным механизмом поддержания адекватного артериального давления путем регуляции симпатического вазомоторного тонуса. Он контролирует частоту сердечных сокращений, сократимость и периферическое сопротивление в ответ на нервные импульсы, поступающие в барорецепторы. Барорецепторы — это механорецепторные сенсорные нейроны, расположенные в дуге аорты и каротидном синусе. Они ощущают растяжение артериальной стенки при изменении давления. Сигналы от барорецепторов в конечном итоге достигают сосудодвигательного центра в головном мозге. Сосудодвигательный центр модулирует артериальное давление, подавляя симпатическое возбуждение и увеличивая вагусный тонус на синоатриальном узле сердца.

Известно, что барорефлекс адаптируется к хроническим изменениям сосудистых свойств, изменяя свою чувствительность и рабочую точку. Хирургическая декомпрессия сонной артерии привела к острой ребаунд-дисфункции ипсилатерального барорецептора и гемодинамической нестабильности. Подобные явления наблюдались во время экспериментальной оценки барорефлекса.

В некоторых случаях ипсилатеральный каротидный синус селективно блокируют для предотвращения передачи аберрантных афферентных сигналов в ЦНС. Такие нервные блокады не являются частью хирургии щитовидной железы. Однако опыт этого случая дает нам основания задуматься, может ли односторонняя блокада каротидного синуса перед мобилизацией щитовидной железы снизить частоту и тяжесть гемодинамической нестабильности в отдельных случаях. Это может быть выполнено под прямым визуальным контролем, но никогда не должно проводиться двусторонне.

Опытные анестезиологи часто пытаются предвидеть и ослабить гипертензивные реакции, наблюдаемые в разной степени в критические моменты хирургической стимуляции. Кроме того, лечение острой интраоперационной гипертензии с помощью анестетиков может занять много времени, и может наступить последующий период гипотензии из-за сверхкомпенсации. Большинство практикующих анестезиологов полагаются на антигипертензивные препараты для быстрого контроля повышенного артериального давления, когда ингаляционные анестетики и наркотики необходимо отменить для пробуждения. Относительно высокие дозы антигипертензивных препаратов, таких как лабеталол, никардипин или эсмолол, обычно используются независимо от техники анестезии.

В анестезиологической практике для подавления гемодинамических реакций на ларингоскопию и трахеальную интубацию; помимо фармакологического подхода, могут применяться блокады языкоглоточного и верхнего гортанного нервов с различными препаратами. Болюсное и инфузионное введение дексмедетомидина подавляет симпатическую активацию при эндотрахеальной интубации и экстубации. Дексмедетомидин нашел широкое применение во многих областях повседневной анестезиологической практики благодаря его способности ингибировать симпатическую активность, снижать гемодинамический ответ за счет воздействия на симпатические нервные окончания, вызывать седацию, анксиолиз и анальгезию с его анестезирующим и опиоид-протективным эффектом без какого-либо влияния на спонтанное дыхание. Перфузия тканей снижается из-за уменьшения сердечного выброса и артериального давления вследствие симпатолитической активации центральных и периферических путей после введения нагрузочной дозы с последующим удлинением восстановления от нервно-мышечного блока, снижением потребности в миорелаксантах и уменьшением использования опиоидов, что делает его привлекательным для использования в качестве адъюванта к общей анестезии.

Дексмедетомидин (Прецедекс), мощный и высокоселективный агонист α-2 адренорецепторов, был описан как уникальный седативный препарат с анальгетическими, симпатолитическими и респираторно-сохраняющими свойствами. Он одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для краткосрочной седации (< 24 ч) у первоначально интубированных и механически вентилируемых взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и для седации неинтубированных пациентов во время хирургических и других процедур. Его клиническое применение значительно расширилось в последние десятилетия благодаря многим благоприятным физиологическим эффектам. Дексмедетомидин в настоящее время используется офф-лейбл интраоперационно в диапазоне доз 0,2 - 0,7 мкг/кг/ч для снижения потребности в опиоидах и анестетиках, что может сократить время восстановления.

Хотя было высказано предположение, что агонисты альфа2-адренорецепторов уменьшают адренергический ответ на хирургическую травму и улучшают периоперационную гемодинамическую стабильность, наиболее часто сообщаемыми побочными реакциями на применение дексмедетомидина в исследовании III фазы с участием 401 пациента были гипотензия, тошнота и брадикардия. Мета-анализ нескольких рандомизированных контролируемых исследований дексмедетомидина при некардиохирургических вмешательствах выявил тенденцию к улучшению сердечных исходов, но частота периоперационной гипотензии и брадикардии была значительно увеличена.

Одним из основных методов контроля артериального давления интраоперационно было использование типичного антигипертензивного режима по мере необходимости, а также общих методов; корректировки концентрации ингаляционного анестетика. Таким образом, исследователь разработал исследование, чтобы определить, обеспечит ли добавление дексмедетомидина большую периоперационную гемодинамическую стабильность у пациентов, переносящих тиреоидэктомию по поводу активных секретирующих опухолей щитовидной железы, с меньшими побочными эффектами или без них.

Цель исследования — изучить, улучшит ли добавление инфузии дексмедетомидина периоперационную гемодинамическую стабильность у пациентов, переносящих тиреоидэктомию по поводу активных секретирующих опухолей щитовидной железы, с меньшими побочными эффектами.

После получения одобрения этического комитета Южно-Египетского онкологического института в исследование будут включены 80 пациентов с раком щитовидной железы, переносящих операции по резекции щитовидной железы. От каждого пациента будет получено письменное информированное согласие. Пациенты, давшие согласие, после оценки критериев включения и исключения были распределены в одну из двух анестезиологических групп: группу лабеталола или группу дексмедетомидина.