Ultraääniohjattavan päänahan lohkon vaikutukset opioiden käyttöön, hemodynamiikkaan ja leikkauksenjälkeiseen tulehdukseen kraniotomiassa

Kraniotomia on kirurginen toimenpide, jossa pääkallon osa poistetaan tilapäisesti aivokudoksen tai verisuonirakenteiden saavuttamiseksi (1).
Neuroanestesian ensisijainen tavoite on säilyttää aivojen autoregulaatio, estää kallonsisäisen paineen nousu ja ylläpitää riittävää aivojen perfuusiopainetta hallitsemalla kirurgisen stressin ja nokiseptiivisten ärsykkeiden aiheuttamaa autonominen hermoston aktivaatiota (2).

Pääkiinnittimellä (Mayfield-tyyppi), jota käytetään kallonsisäisten toimenpiteiden aikana kirurgisen kentän stabiloimiseksi, aiheutuu voimakasta nokiseptiivista stimulaatiota päänahan tiheän sensorisen hermotuksen vuoksi.
Tämä stimulaatio voi johtaa verenpaineen ja sykkeen äkilliseen nousuun, mikä nostaa kallonsisäistä painetta (3).
Vaikka syviä anestesiatasoja ja suuria opioidiannoksia käytetään yleisesti tämän hemodynaamisen vasteen hallintaan, tällaiset lähestymistavat voivat johtaa ei-toivottuihin perioperatiivisiin tuloksiin, kuten hengityslamaa, postoperatiiviseen pahoinvointiin ja oksentamiseen sekä pitkittyneeseen toipumisaikaan, joka liittyy lisääntyneeseen opioidien käyttöön (4,5).

Päänahan lohko on tehokas alueellinen anestesiatekniikka, jota käytetään usein kallonsisäisissä leikkauksissa ja joka perustuu päänahan sensoristen hermojen estämiseen paikallispuudutusaineilla (3).
Tämä tekniikka kohdistuu supraorbitaali-, supratrokleaari-, zygomaattis-temporaali-, aurikulotemporaali-, suureen okkipitaali- ja pieneen okkipitaalihermoihin, mikä vähentää kivuliiaiden ärsykkeiden siirtymistä keskushermostoon (6).
Päänahan lohkon kuvasi ensimmäisenä Pinosky et al. vuonna 1996, ja on osoitettu, että bupivakaiiniin perustuva päänahan lohko vähentää pääkiinnittimen asetuksen aiheuttamaa verenpaineen ja sykkeen nousua sekä alentaa intraoperatiivisia anestesiaseurantatarpeita (3,6).

Ultraäänitutkimuksen (USG) käyttö päänahan lohkossa parantaa lohkon tarkkuutta reaaliaikaisella pinnallisten hermojen ja verisuonirakenteiden visualisoinnilla, varmistaa paikallispuudutusaineiden asianmukaisen jakautumisen faskiatasoissa ja vähentää komplikaatioiden riskiä, kuten intravaskulaarista injektiota ja paikallispuudutusaineiden systeemistä toksisuutta (7).

Hemodynaamisten muutosten lisäksi kirurginen trauma ja kipu laukaisevat myös systeemisen tulehdusvasteen.
Tässä prosessissa neutrofiilien, lymfosyyttien ja verihiutaleiden lukumäärien muutokset heijastuvat perifeerisen veren parametreissa.
Neutrofiili-lymfosyytti-suhdetta (NLR), verihiutale-lymfosyytti-suhdetta (PLR), systeemistä tulehdusvasteindeksiä (SIRI) ja systeemistä immunotulehdusindeksiä (SII) käytetään kirurgisen stressin ja tulehduksen indikaattoreina (8,9).

Preoperatiivinen päänahan lohko tukahduttaa leikkaukseen liittyvät stressivasteen, vähentää intraoperatiivista opioidien kulutusta, parantaa perioperatiivista hemodynaamista vakautta ja vähentää postoperatiivisia analgeesiatarpeita (4,10).
Lisäksi päänahan lohko voi moduloida tulehdusvastetta vähentämällä proinflammatorisia sytokiineja, kuten interleukiini-6 (IL-6) ja C-reaktiivista proteiinia (CRP) (9,11).
Kuitenkin tutkimukset, jotka arvioivat kattavasti päänahan lohkon vaikutuksia tulehdusvasteisiin käyttäen erilaisia biomarkkereita, ovat edelleen rajoittuneita kirjallisuudessa.

Ultraääniohjattu päänahan lohko on yksi alueellisen analgesian tekniikoista, joita käytetään usein klinikallamme kraniotomiaprosessien aikana.
Tässä observaatiotutkimuksessa tavoitteenamme oli arvioida preoperatiivisen ultraääniojattua päänahan lohkon yhdistettyjä vaikutuksia perioperatiivisiin hemodynaamisiin vasteen, intraoperatiivisiin opioiditarpeisiin ja leikkaukseen liittyviin systeemisiin tulehdusvasteen potilailla, joille tehdään kallonsisäinen leikkaus pääkiinnittimen asetuksella.

Instituution eettisen komitean hyväksynnän jälkeen tämä tutkimus toteutetaan Fatih Sultan Mehmet Koulutus- ja Tutkimussairaalassa helmikuun 2026 ja helmikuun 2027 välisenä aikana.
Yhteensä 60 potilasta, ikä ≥18 vuotta, American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysisen tilan luokitus I-III, suunniteltu sähköiseen kallonsisäiseen leikkaukseen yleisanestesian alaisena Mayfield-tyyppisen pääkiinnittimen asetuksella ja jotka antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen, sisällytetään.

Tehoanalyysin perusteella tilastollisen merkitsevyyden testaamiseksi voimalla 90 % (0,90) ja merkitsevyystasolla 5 % (α = 0,05), olettaen vaikutuksen koon (Cohenin d) 0,91 kokonaisopioidikulutukselle ryhmien välillä, vaadittu miniminäytekoe määritettiin n = 27 per ryhmä.
Näytekokojen laskelmat suoritettiin käyttäen G*Power versiota 3.1.9.4 (Franz Faul, Kielin yliopisto, Kiel, Saksa) (12).
Kaikille kelvollisille potilaille kerrotaan yksityiskohtaisesti tutkimuksesta preoperatiivisen ajanjakson aikana, ja kirjallinen tietoinen suostumus saadaan.
Tässä prospektiivisessa observaatiotutkimuksessa potilaat jaetaan kahteen ryhmään, joissa kussakin on 30 osallistujaa.

Ryhmä S: Päänahan lohkor ryhmän potilaat saavat preoperatiivisen ultraääniojatun päänahan lohkon, joka suoritetaan rutiininomaisesti klinikallamme, yleisanestesian induktion ja endotrakeaalisen intubaation jälkeen ja ennen pääkiinnittimen asetusta ja kirurgista leikkausta.

Ryhmä C: Kontrolliryhmän potilaat saavat standardin yleisanestesian hoidon, ja kirurgisen tiimin rutiininomaisesti suoritettava paikallinen infiltraatioanestesia annetaan ennen pääkiinnittimen asetusta ja kirurgista leikkausta.

Potilaat, joilla on tunnettu allergia paikallispuudutusaineisiin; koagulopatia; aktiivinen antikoagulanttihoido; paikallinen infektio injektiokohteessa; raskaus tai imetys; krooninen opioidien käyttö yli kolme kuukautta tai krooninen kipuoireyhtymä; vakavat psyykkiset häiriöt, jotka häiritsevät kivun arviointia; hätäleikkauksen tarve; aktiivinen infektio; reumatologinen sairaus; aktiivinen tai hoidettu hematologinen sairaus; aktiivinen systeeminen pahanlaatuinen kasvain tai pahanlaatuisen kasvaimen historia viimeisen viiden vuoden aikana; biologisten aineiden, kemoterapian tai systeemisten kortikosteroidien käyttö viimeisen 30 päivän aikana; ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttö 24 tunnin sisällä ennen leikkausta; edistynyt elinvika (New York Heart Association luokan III-IV sydämen vajaatoiminta, Child-Pugh luokan C maksan vajaatoiminta tai arvioitu glomerulaarinen suodatusnopeus <30 ml/min); kommunikaatiovaikeudet, jotka estävät numeerisen arviointiasteikon (NRS) arvioinnin; ja ne, jotka kieltäytyvät osallistumasta, suljetaan tutkimuksesta pois.

Saavuttuaan leikkaussaliin sovelletaan standardiseurantaa, mukaan lukien elektrokardiografia, perifeerinen happikyllästys (SpO₂), ei-invasiivinen verenpainemittaus ja bispektriaindeksin (BIS) seuranta.
Seuraavan preoksigenoinnin jälkeen 100 % hapella kasvonaamarin kautta 3 minuutin ajan, anestesian induktio suoritetaan BIS-seurannan alaisena käyttäen propofolia 2-2,5 mg/kg, fentanyylia 1-2 μg/kg ja rokuroniumia 0,6 mg/kg neuromuskulaarisen eston aikaansaamiseksi.
Endotrakeaalisen intubaation jälkeen potilaat yhdistetään mekaaniseen hengitykseen tilavuusohjatulla moodilla, jossa hengitystilavuus on 6-8 ml/kg.
Loppuhengityksen hiilidioksidi (ETCO₂) pidetään 30 ja 35 mmHg:n välillä.
Anestesian ylläpito saavutetaan käyttäen kokonaisvaltainen intravenoinen anestesia propofolilla (50-200 μg/kg/min) ja remifentanyylilla (0,05-0,2 μg/kg/min) 50 % hapen ja ilman seoksessa 2 l/min, tavoitteena BIS-arvot 40 ja 60 välillä.
Standardinduktion jälkeen 20-gauge-arteriaalinen katetri asetetaan sädevaltimoon invasiivista arteriaalipaineseurantaa varten.

Ryhmässä S preoperatiivinen päänahan lohko suoritetaan induktion ja intubaation jälkeen ja ennen pääkiinnittimen asetusta, potilaan ollessa selällään, kuten anestesiatiimimme rutiininomaisesti harjoittaa klinikallamme.
Käyttäen korkeataajuista lineaarista ultraäänisondia, supraorbitaali-, supratrokleaari-, aurikulotemporaali-, zygomaattis-temporaali-, pieni okkipitaali- ja suuri okkipitaalihermot tunnistetaan ultraääniohjauksessa, ja negatiivisen aspiraation jälkeen 2-3 ml 0,25 % bupivakaiinia ruiskutetaan kullekin hermolle.
Toimenpide suoritetaan molemmin puolin, ja paikallispuudutusaineen kokonaistilavuus rajoitetaan 20 ml:ään (0,25 % bupivakaiini).
Paikallispuudutusaineen leviäminen varmistetaan ultraäänitutkimuksella.
Kirurginen tiimi ei anna lisäpaikallispuudutusainetta.

Preoperatiivisen ajanjakson aikana demografiset tiedot, mukaan lukien ikä, sukupuoli, pituus, paino, painoindeksi ja ASA-luokitus, tallennetaan.
Intraoperatiiviset hemodynaamiset parametrit, mukaan lukien systolinen, diastolinen ja keskiarteriaalinen paine, syke, perifeerinen happikyllästys, ETCO₂ ja BIS-arvot, tallennetaan seuraavina ajanhetkinä: T0, preoperatiivinen perustaso; T1, induktion ja intubaation jälkeen; T2, päänahan lohkon jälkeen; T3, pääkiinnittimen asetuksen aikana; T4, kiinnittimen asetuksen jälkeen; T5, iholeikkauksen aikana; T6, 15, 30, 60 ja 90 minuuttia intraoperatiivisesti; T7, ihon sulkemisen aikana; T8, ekstubaation jälkeen; ja T9, 0, 15 ja 30 minuuttia ja 2, 4, 6, 12 ja 24 tuntia postoperatiivisesti.

Koko leikkauksen ajan hemodynaamista vakautta seurataan tarkasti, ja intraoperatiivisten hypertoniajaksojen esiintyminen, farmakologiset toimenpiteet, joita sovelletaan, jos poikkeama perusarvoista on yli 20 %, arvioitu verenhukka, annettu nestemäärä, virtsaneritys, lääkkeet ja kokonaisannokset, lisäanalgeesiatarpeet, leikkauksen kesto, anestesian kesto, ekstubaatiotila ja siirto teho-osastolle tai osastolle tallennetaan.

Hypertonia määritellään systoliseksi arteriaalipaineeksi ja sykkeeksi ≥20 % perustason yläpuolella.
Tällaisissa tapauksissa annetaan fentanyyliä 2 μg/kg IV ja propofoli-infuusionopeutta nostetaan 150 μg/kg/min.
Jos arvot pysyvät kohonneina, annetaan nitroglyseriiniä 0,01 mg/kg IV bolus.
Hypotonia määritellään systoliseksi arteriaalipaineeksi ≥20 % perustason alapuolella ja hoidetaan efedriinillä 5-10 mg IV.
Bradykardia määritellään sykkeeksi ≥20 % perustason alapuolella tai <40 lyöntiä/min ja hoidetaan atropiinilla 0,5 mg IV.

Intraoperatiivinen analgesia tarjotaan remifentanyyli-infusiolla.
Kokonaisperioperatiivinen opioidien kulutus (intraoperatiivinen ja ensimmäiset 24 postoperatiivista tuntia), ilmaistuna fentanyyliekvivalentteina (μg) (1 μg remifentanyyli ≈ 100 μg fentanyyli), tallennetaan.

Tulehdusvasteen arvioimiseksi täydellinen verenkuva ja biokemialliset analyysit suoritetaan rutiininomaisista verinäytteistä, jotka saadaan preoperatiivisesti ja postoperatiivisesti 24 tunnin kohdalla.
Neutrofiilien, lymfosyyttien, monosyyttien ja verihiutaleiden lukumäärät tallennetaan, ja neutrofiili-lymfosyytti-suhde (NLR), verihiutale-lymfosyytti-suhde (PLR), systeeminen immunotulehdusindeksi (SII) (verihiutaleet × neutrofiilit / lymfosyytit) ja systeeminen tulehdusvasteindeksi (SIRI) (neutrofiilit × monosyytit / lymfosyytit) lasketaan.
C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tasot mitataan ja analysoidaan myös ryhmien välisen ja ajallisten muutosten vertaamiseksi.

Noin 30 minuuttia ennen leikkauksen loppumista kaikki potilaat saavat intravenoosin parasetamolin 1 g ja tramadolin 1 mg/kg postoperatiivisen kivunhallintaa varten ja ondansetronia 4 mg IV pahoinvoinnin ja oksentamisen ehkäisyyn.
Leikkauksen lopussa anestesia-aineet keskeytetään, ja potilaat, jotka osoittavat spontaania hengityspyrkimystä, saavat sugammadexia 2 mg/kg IV neuromuskulaarisen eston kumoamiseksi.
Potilaat, joilla on riittävä spontaani hengitys, täysi tietoisuus, palautunut lihasvoima, hemodynaaminen vakaus ja BIS ≥85, ekstuboidaan ja siirretään postanestesiahoitoyksikköön.

Postoperatiivisen ajanjakson aikana potilaiden hemodynaamiset tiedot, SpO₂-tasot, lepopoikkeaman kivun pisteet, pahoinvoinnin, oksentamisen, väristelyn ja mahdollisten komplikaatioiden esiintyminen tallennetaan 0, 15 ja 30 minuutin kohdalla toipumisyksikössä ja 2, 4, 6, 12 ja 24 tunnin kohdalla osastolla.
Kivun voimakkuutta arvioidaan käyttäen 10-pisteen NRS-asteikkoa (0 = ei kipua, 10 = kuviteltavissa olevin pahin kipu), ja pahoinvoinnin vakavuutta arvioidaan käyttäen 5-pisteen asteikkoa.
Potilaat, joiden Aldrete-pisteet ovat ≥9, siirretään osastolle.

Kaikki postoperatiiviset analgeesiaannokset, pelastusanalgesiatarpeet ja lisäanalgeesit tallennetaan.
Sovelletaan standardia multimodaalista analgesiaprotokollaa.
Postoperatiivisia analgeesiatarpeita arvioidaan potilashallitun analgesian (PCA) laitteen käytön ja pelastusanalgeesian tarpeen perusteella.
PCA tramadolilla aloitetaan toipumisyksikössä asetuksilla 10 mg bolusannos ja 20 minuutin lukitusväli.

Potilaat, joiden NRS on ≥4 ensimmäisten 30 postoperatiivisen minuutin aikana, saavat intravenoosin deksketoprofenia 50 mg pelastusanalgesiana, jota toistetaan joka 12. tunti, jos kliinisesti aiheellista.
Kaikki potilaat jatkavat intravenoosin parasetamolin 1 g saamista joka 6. tunti osastoseurannan aikana.
Potilailla, joiden lepopoikkeaman NRS on ≥4, PCA-lukitusväliä lyhennetään 15 minuuttiin.

Jos postoperatiivinen pahoinvointi-oksentaminen-pisteet ovat ≥2, annetaan ensin ondansetronia 4 mg IV, jonka jälkeen deksametasonia 4 mg IV, jos oireet jatkuvat.

Potilailta saadut tiedot analysoidaan tilastollisesti ennalta määriteltyihin alaryhmiin luokittelemisen jälkeen.