Влияние ультразвуковой блокады скальпа на использование опиоидов, гемодинамику и послеоперационное воспаление при краниотомии

Краниотомия – это хирургическая процедура, выполняемая для доступа к ткани мозга или сосудистым структурам через временное удаление части черепа (1). Основная цель нейроанестезии заключается в сохранении церебральной ауторегуляции, предотвращении повышения внутричерепного давления и поддержании адекватного церебрального перфузионного давления путем контроля активации вегетативной нервной системы, вызванной хирургическим стрессом и ноцицептивными стимулами (2).

Головодержатель с иглами (типа Мейфилда), используемый для стабилизации операционного поля во время внутричерепных вмешательств, вызывает интенсивную ноцицептивную стимуляцию из-за плотной сенсорной иннервации кожи головы. Эта стимуляция может привести к внезапному повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, тем самым увеличивая внутричерепное давление (3). Хотя для контроля этой гемодинамической реакции обычно применяются глубокие уровни анестезии и высокие дозы опиоидов, такие подходы могут привести к нежелательным периоперационным исходам, включая угнетение дыхания, послеоперационную тошноту и рвоту, а также удлинение времени восстановления, связанное с повышенным потреблением опиоидов (4,5).

Блокада кожи головы – это эффективная методика регионарной анестезии, часто используемая при внутричерепных операциях и основанная на блокаде чувствительных нервов кожи головы с помощью местных анестетиков (3). Эта методика направлена на надглазничный, надблоковый, скуловисочный, ушно-височный, большой и малый затылочный нервы, тем самым уменьшая передачу болевых стимулов в центральную нервную систему (6). Блокада кожи головы была впервые описана Пиноски и др. в 1996 году, и было показано, что блокада кожи головы на основе бупивакаина снижает повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, связанное с установкой головодержателя с иглами, и уменьшает потребность в анестетиках во время операции (3,6).

Использование ультразвукового исследования (УЗИ) при блокаде кожи головы повышает точность блокады за счет визуализации поверхностных нервов и сосудистых структур в реальном времени, обеспечивает правильное распределение местных анестетиков в фасциальных плоскостях и снижает риск осложнений, таких как внутрисосудистая инъекция и системная токсичность местного анестетика (7).

Помимо гемодинамических изменений, хирургическая травма и боль также запускают системный воспалительный ответ. В этом процессе изменения в количестве нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов отражаются в показателях периферической крови. Соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (НЛС), соотношение тромбоцитов к лимфоцитам (ТЛС), индекс системного воспалительного ответа (SIRI) и системный иммунно-воспалительный индекс (SII) используются в качестве показателей хирургического стресса и воспаления (8,9).

Предоперационная блокада кожи головы подавляет связанные с операцией стрессовые реакции, снижает потребление опиоидов во время операции, улучшает периоперационную гемодинамическую стабильность и уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании (4,10). Кроме того, блокада кожи головы может модулировать воспалительный ответ, снижая провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-6 (ИЛ-6) и C-реактивный белок (СРБ) (9,11). Однако исследования, всесторонне оценивающие влияние блокады кожи головы на воспалительные реакции с использованием различных биомаркеров, все еще ограничены в литературе.

Ультразвуковая блокада кожи головы – одна из методик регионарной аналгезии, часто используемых в нашей клинике во время краниотомии. В этом обсервационном исследовании мы стремились оценить совокупное влияние предоперационной ультразвуковой блокады кожи головы на периоперационные гемодинамические реакции, потребность в опиоидах во время операции и связанные с операцией системные воспалительные реакции у пациентов, переносящих внутричерепную операцию с установкой головодержателя с иглами.

После одобрения институциональным этическим комитетом это исследование будет проводиться в Учебно-исследовательской больнице Фатих Султан Мехмет в период с февраля 2026 по февраль 2027 года. Всего будет включено 60 пациентов в возрасте ≥18 лет, классифицированных по физическому статусу Американского общества анестезиологов (ASA) I–III, запланированных на плановую внутричерепную операцию под общей анестезией с установкой головодержателя с иглами типа Мейфилда и предоставивших письменное информированное согласие.

На основе анализа мощности, чтобы проверить статистическую значимость с мощностью 90% (0,90) и уровнем значимости 5% (α = 0,05), предполагая размер эффекта (Cohen's d) 0,91 для общего потребления опиоидов между группами, минимальный требуемый размер выборки был определен как n = 27 на группу. Расчет размера выборки был выполнен с использованием G*Power версии 3.1.9.4 (Franz Faul, Кильский университет, Киль, Германия) (12). Все подходящие пациенты будут подробно проинформированы об исследовании в предоперационном периоде, и будет получено письменное информированное согласие. В этом проспективном обсервационном исследовании пациенты будут разделены на две группы по 30 участников в каждой.

Группа S: Пациенты в группе блокады кожи головы получат предоперационную ультразвуковую блокаду кожи головы, рутинно выполняемую в нашей клинике, после индукции общей анестезии и эндотрахеальной интубации и до установки головодержателя с иглами и хирургического разреза.

Группа C: Пациенты в контрольной группе получат стандартное ведение общей анестезии, а местная инфильтрационная анестезия, рутинно выполняемая хирургической бригадой, будет проведена до установки головодержателя с иглами и хирургического разреза.

Из исследования будут исключены пациенты с известной аллергией на местные анестетики; коагулопатией; активной антикоагулянтной терапией; местной инфекцией в месте инъекции; беременностью или грудным вскармливанием; хроническим употреблением опиоидов более трех месяцев или синдромом хронической боли; тяжелыми психическими расстройствами, мешающими оценке боли; необходимостью экстренной операции; активной инфекцией; ревматологическим заболеванием; активным или леченым гематологическим заболеванием; активным системным злокачественным новообразованием или анамнезом злокачественного новообразования в течение последних пяти лет; применением биологических агентов, химиотерапии или системных кортикостероидов в течение последних 30 дней; применением нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 24 часов до операции; тяжелой органной недостаточностью (сердечная недостаточность III–IV класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, печеночная недостаточность класса C по Чайлд-Пью или расчетная скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин); трудностями в общении, препятствующими оценке по Числовой рейтинговой шкале (ЧРШ); а также те, кто отказывается от участия.

По прибытии в операционную будет применен стандартный мониторинг, включая электрокардиографию, периферическую сатурацию кислорода (SpO₂), неинвазивное артериальное давление и мониторинг бисспектрального индекса (БСИ). После преоксигенации 100% кислородом через лицевую маску в течение 3 минут индукция анестезии будет проведена под мониторингом БСИ с использованием пропофола 2–2,5 мг/кг, фентанила 1–2 мкг/кг и рокурония 0,6 мг/кг для нервно-мышечной блокады. После эндотрахеальной интубации пациенты будут подключены к аппарату искусственной вентиляции легких в режиме контролируемого объема с дыхательным объемом 6–8 мл/кг. Конечная концентрация углекислого газа на выдохе (ETCO₂) будет поддерживаться в пределах 30–35 мм рт.ст. Поддержание анестезии будет осуществляться с помощью тотальной внутривенной анестезии пропофолом (50–200 мкг/кг/мин) и ремифентанилом (0,05–0,2 мкг/кг/мин) в смеси 50% кислорода и воздуха со скоростью 2 л/мин, ориентируясь на значения БСИ между 40 и 60. После стандартной индукции в лучевую артерию будет установлен 20G артериальный катетер для инвазивного мониторинга артериального давления.

В группе S предоперационная блокада кожи головы будет выполнена после индукции и интубации и до установки головодержателя с иглами, при положении пациента на спине, как это рутинно практикуется бригадой анестезиологов в нашей клинике. С помощью высокочастотного линейного ультразвукового датчика под ультразвуковым контролем будут идентифицированы надглазничный, надблоковый, ушно-височный, скуловисочный, малый и большой затылочный нервы, и после отрицательной аспирации для каждого нерва будет введено 2–3 мл 0,25% бупивакаина. Процедура будет выполнена билатерально, а общий объем местного анестетика будет ограничен 20 мл (0,25% бупивакаина). Распространение местного анестетика будет подтверждено ультразвуковым исследованием. Хирургическая бригада не будет вводить дополнительный местный анестетик.

В предоперационном периоде будут записаны демографические данные, включая возраст, пол, рост, вес, индекс массы тела и классификацию ASA. Внутриоперационные гемодинамические параметры, включая систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, периферическую сатурацию кислорода, ETCO₂ и значения БСИ, будут записаны в следующие моменты времени: T0, предоперационный базовый уровень; T1, после индукции и интубации; T2, после блокады кожи головы; T3, во время установки головодержателя с иглами; T4, после установки игл; T5, во время кожного разреза; T6, на 15, 30, 60 и 90 минутах внутри операции; T7, во время закрытия кожи; T8, после экстубации; и T9, на 0, 15 и 30 минутах и 2, 4, 6, 12 и 24 часах после операции.

На протяжении всей операции будет тщательно контролироваться гемодинамическая стабильность, и будет регистрироваться наличие эпизодов внутриоперационной гипертензии, фармакологических вмешательств, примененных в случае отклонения более чем на 20% от базовых значений, предполагаемая кровопотеря, объем введенной жидкости, диурез, примененные препараты и их общие дозы, потребность в дополнительных анальгетиках, продолжительность операции, продолжительность анестезии, статус экстубации и перевод в отделение интенсивной терапии или палату.

Гипертензия будет определяться как систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений ≥20% выше базового уровня. В таких случаях будет введен фентанил 2 мкг/кг внутривенно, и скорость инфузии пропофола будет увеличена до 150 мкг/кг/мин. Если значения остаются повышенными, будет введен болус нитроглицерина 0,01 мг/кг внутривенно. Гипотензия будет определяться как систолическое артериальное давление ≥20% ниже базового уровня и будет лечиться эфедрином 5–10 мг внутривенно. Брадикардия будет определяться как частота сердечных сокращений ≥20% ниже базового уровня или <40 ударов в минуту и будет лечиться атропином 0,5 мг внутривенно.

Внутриоперационное обезболивание будет обеспечиваться инфузией ремифентанила. Общее периоперационное потребление опиоидов (внутриоперационное и первые 24 послеоперационных часа), выраженное в эквивалентах фентанила (мкг) (1 мкг ремифентанила ≈ 100 мкг фентанила), будет записано.

Для оценки воспалительной реакции общий анализ крови и биохимические анализы будут выполнены на рутинных образцах крови, полученных предоперационно и через 24 часа после операции. Будут записаны количество нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и тромбоцитов, а также рассчитаны соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (НЛС), соотношение тромбоцитов к лимфоцитам (ТЛС), системный иммунно-воспалительный индекс (SII) (тромбоциты × нейтрофилы / лимфоциты) и индекс системного воспалительного ответа (SIRI) (нейтрофилы × моноциты / лимфоциты). Уровни C-реактивного белка (СРБ) также будут измерены и проанализированы для сравнения межгрупповых и временных изменений.

Примерно за 30 минут до окончания операции все пациенты получат внутривенно парацетамол 1 г и трамадол 1 мг/кг для послеоперационного обезболивания и ондансетрон 4 мг внутривенно для профилактики тошноты и рвоты. В конце операции анестетики будут отменены, и пациентам, демонстрирующим спонтанное дыхательное усилие, будет введен сугаммадекс 2 мг/кг внутривенно для реверсии нервно-мышечной блокады. Пациенты с адекватным спонтанным дыханием, полным сознанием, восстановленной мышечной силой, гемодинамической стабильностью и БСИ ≥85 будут экстубированы и переведены в послеоперационную палату.

В послеоперационном периоде гемодинамические данные пациентов, уровни SpO₂, баллы боли в покое, наличие тошноты, рвоты, озноба и возможные осложнения будут записаны на 0, 15 и 30 минутах в палате пробуждения и на 2, 4, 6, 12 и 24 часах в палате. Интенсивность боли будет оцениваться с помощью 10-балльной ЧРШ (0 = нет боли, 10 = самая сильная боль, которую можно представить), а тяжесть тошноты будет оцениваться по 5-балльной шкале. Пациенты с баллом по шкале Олдрета ≥9 будут переведены в палату.

Все послеоперационные дозы анальгетиков, потребность в дополнительном обезболивании и дополнительные анальгетики будут записаны. Будет применен стандартный мультимодальный протокол аналгезии. Потребность в послеоперационном обезболивании будет оцениваться на основе использования устройства контролируемой пациентом аналгезии (КПА) и потребности в дополнительных анальгетиках. КПА с трамадолом будет начата в палате пробуждения с настройками: болюсная доза 10 мг и интервал блокировки 20 минут.

Пациентам с ЧРШ ≥4 в течение первых 30 минут после операции в качестве дополнительного обезболивания будет введен декскетопрофен 50 мг внутривенно, который будет повторяться каждые 12 часов при клинической необходимости. Все пациенты будут продолжать получать парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов во время наблюдения в палате. У пациентов с ЧРШ в покое ≥4 интервал блокировки КПА будет уменьшен до 15 минут.

Если оценка послеоперационной тошноты-рвоты составляет ≥2, сначала будет введен ондансетрон 4 мг внутривенно, а при сохранении симптомов – дексаметазон 4 мг внутривенно.

Данные, полученные от пациентов, будут статистически проанализированы после классификации в предопределенные подгруппы.