Effekter av ultralydstyrt hodebunnsblokk på opioidbruk, hemodynamikk og postoperativ inflammasjon ved kraniotomi

Kraniotomi er en kirurgisk prosedyre som utføres for å få tilgang til hjernevev eller vaskulære strukturer gjennom midlertidig fjerning av en del av skallen (1). Hovedmålet med neuroanestesi er å bevare cerebral autoregulering, forhindre økning i intrakranielt trykk og opprettholde tilstrekkelig cerebral perfusjonstrykk ved å kontrollere aktivering av det autonome nervesystemet forårsaket av kirurgisk stress og nosisepsive stimuli (2).

Pinhodestativet (Mayfield-type), som brukes for å stabilisere det kirurgiske feltet under intrakranielle prosedyrer, genererer intens nosisepsiv stimulering på grunn av den tette sensoriske innerveringen av hodebunnen. Denne stimuleringen kan føre til plutselig økning i blodtrykk og hjertefrekvens, og dermed øke intrakranielt trykk (3). Selv om dype anestesinivåer og høydose opioider vanligvis brukes for å kontrollere denne hemodynamiske responsen, kan slike tilnærminger føre til uønskede perioperative utfall, inkludert respirasjonsdepresjon, postoperativ kvalme og oppkast, og forlenget rekoveringstid assosiert med økt opioidforbruk (4,5).

Skalleblokk er en effektiv regional anestesiteknikk som ofte brukes i intrakranielle inngrep og er basert på blokkering av de sensoriske nervefibrene i hodebunnen ved bruk av lokalanestetika (3). Denne teknikken retter seg mot supraorbital-, supratrochlear-, zygomaticotemporal-, auriculotemporal-, større occipital- og mindre occipitalnerver, og reduserer dermed overføring av smertefulle stimuli til sentralnervesystemet (6). Skalleblokk ble først beskrevet av Pinosky et al. i 1996, og det har blitt påvist at bupivacain-basert skalleblokk reduserer økning i blodtrykk og hjertefrekvens assosiert med plassering av pinhodestativ og reduserer intraoperative anestetikrav (3,6).

Bruk av ultralyd (USG) ved skalleblokk forbedrer blokkpresisjon gjennom sanntidsvisualisering av overflatenerver og vaskulære strukturer, sikrer riktig distribusjon av lokalanestetika innen fascialplan, og reduserer risikoen for komplikasjoner som intravaskulær injeksjon og systemisk toksisitet fra lokalanestetika (7).

I tillegg til hemodynamiske forandringer, utløser kirurgisk trauma og smerte også en systemisk inflammatorisk respons. Under denne prosessen reflekteres endringer i nøytrofil-, lymfocyt- og trombocyttantall i perifere blodparametre. Nøytrofil-til-lymfocyt-forholdet (NLR), trombocyt-til-lymfocyt-forholdet (PLR), systemisk inflammatorisk responsindeks (SIRI) og systemisk immuninflammasjonsindeks (SII) brukes som indikatorer på kirurgisk stress og inflammasjon (8,9).

Preoperativ skalleblokk demper kirurgi-relaterte stressresponser, reduserer intraoperativ opioidforbruk, forbedrer perioperativ hemodynamisk stabilitet og reduserer postoperative analgesikrav (4,10). Videre kan skalleblokk modulere den inflammatoriske responsen ved å redusere proinflammatoriske cytokiner som interleukin-6 (IL-6) og C-reaktivt protein (CRP) (9,11). Imidlertid er studier som omfattende evaluerer effektene av skalleblokk på inflammatoriske responser ved bruk av ulike biomarkører fortsatt begrenset i litteraturen.

Ultralydveiledet skalleblokk er en av de regionale analgesiteknikkene som ofte brukes i vår klinikk under kraniotomiprocedyrer. I denne observasjonsstudien hadde vi som mål å evaluere de kombinerte effektene av preoperativ ultralydveiledet skalleblokk på perioperative hemodynamiske responser, intraoperative opioidkrav og kirurgi-relaterte systemiske inflammatoriske responser hos pasienter som gjennomgår intrakranielle inngrep med plassering av pinhodestativ.

Etter godkjenning fra institusjonens etikkomité vil denne studien gjennomføres ved Fatih Sultan Mehmet Training and Research Hospital mellom februar 2026 og februar 2027. Totalt 60 pasienter ≥18 år, klassifisert som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III, planlagt for elektivt intrakranielt inngrep under generell anestesi med plassering av Mayfield-type pinhodestativ, og som gir skriftlig informert samtykke vil inkluderes.

Basert på power-analyse, for å teste statistisk signifikans med en styrke på 90% (0,90) og et signifikansnivå på 5% (α = 0,05), forutsatt en effektstørrelse (Cohen's d) på 0,91 for totalt opioidforbruk mellom grupper, ble minimum nødvendig utvalgsstørrelse bestemt som n = 27 per gruppe. Utvalgsstørrelseberegninger ble utført ved bruk av G*Power versjon 3.1.9.4 (Franz Faul, Kiel University, Kiel, Tyskland) (12). Alle kvalifiserte pasienter vil bli informert i detalj om studien i den preoperative perioden, og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet. I denne prospektive observasjonsstudien vil pasientene deles inn i to grupper på 30 deltakere hver.

Gruppe S: Pasienter i skalleblokkgruppen vil motta en preoperativ ultralydveiledet skalleblokk, rutinemessig utført i vår klinikk, etter induksjon av generell anestesi og endotrakeal intubasjon og før plassering av pinhodestativ og kirurgisk insisjon.

Gruppe C: Pasienter i kontrollgruppen vil motta standard generell anestesihåndtering, og lokal infiltrasjonsanestesi rutinemessig utført av det kirurgiske teamet vil bli administrert før plassering av pinhodestativ og kirurgisk insisjon.

Pasienter med kjent allergi mot lokalanestetika; koagulopati; aktiv antikoagulantterapi; lokal infeksjon på injeksjonsstedet; graviditet eller amming; kronisk opioidbruk i mer enn tre måneder eller kronisk smerte syndrom; alvorlige psykiske lidelser som forstyrrer smertevurdering; behov for akuttkirurgi; aktiv infeksjon; revmatologisk sykdom; aktiv eller behandlet hematologisk sykdom; aktiv systemisk malignitet eller malignitetshistorie innen de siste fem årene; bruk av biologiske agens, kjemoterapi eller systemiske kortikosteroider innen de siste 30 dagene; bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler innen 24 timer før kirurgi; avansert organsvikt (New York Heart Association klasse III-IV hjertesvikt, Child-Pugh klasse C leversvikt, eller estimert glomerulær filtrasjonsrate <30 mL/min); kommunikasjonsvansker som forhindrer Numeric Rating Scale (NRS) vurdering; og de som nekter å delta vil bli ekskludert fra studien.

Ved ankomst i operasjonssalen vil standard overvåkning inkludert elektrokardiografi, perifer oksygenmetning (SpO₂), ikke-invasivt blodtrykk og bispektral indeks (BIS) overvåkning bli anvendt. Etter preoksygenering med 100% oksygen via ansiktsmaske i 3 minutter, vil anestesiinduksjon utføres under BIS-overvåkning ved bruk av propofol 2-2,5 mg/kg, fentanyl 1-2 μg/kg og rocuronium 0,6 mg/kg for neuromuskulær blokkade. Etter endotrakeal intubasjon vil pasientene kobles til mekanisk ventilasjon i volumkontrollert modus med et tidalvolum på 6-8 mL/kg. End-tidal karbondioksid (ETCO₂) vil opprettholdes mellom 30 og 35 mmHg. Anestesi vedlikehold vil oppnås ved bruk av total intravenøs anestesi med propofol (50-200 μg/kg/min) og remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) i en blanding av 50% oksygen og luft ved 2 L/min, med mål om BIS-verdier mellom 40 og 60. Etter standard induksjon vil en 20-gauge arteriell kateter settes inn i radialarterien for invasiv arterielt trykkovervåkning.

I Gruppe S vil den preoperative skalleblokken utføres etter induksjon og intubasjon og før plassering av pinhodestativ, med pasienten i supin stilling, som rutinemessig praktisert av anestesiteamet i vår klinikk. Ved bruk av en høyfrekvent lineær ultralydsøker vil supraorbital-, supratrochlear-, auriculotemporal-, zygomaticotemporal-, mindre occipital- og større occipitalnerver identifiseres under ultralydveiledning, og etter negativ aspirasjon vil 2-3 mL av 0,25% bupivacain injiseres for hver nerve. Prosedyren vil utføres bilateral, og det totale volumet av lokalanestetikum vil begrenses til 20 mL (0,25% bupivacain). Spredningen av lokalanestetikumet vil bekreftes ved ultralyd. Ingen ekstra lokalanestetikum vil administreres av det kirurgiske teamet.

I den preoperative perioden vil demografiske data inkludert alder, kjønn, høyde, vekt, kroppsmasseindeks og ASA-klassifisering registreres. Intraoperative hemodynamiske parametre, inkludert systolisk, diastolisk og middelarterielt trykk, hjertefrekvens, perifer oksygenmetning, ETCO₂ og BIS-verdier, vil registreres på følgende tidspunkter: T0, preoperativ baseline; T1, etter induksjon og intubasjon; T2, etter skalleblokk; T3, under plassering av pinhodestativ; T4, etter pinnplassering; T5, under hudinsisjon; T6, ved 15, 30, 60 og 90 minutter intraoperativt; T7, under hudlukking; T8, etter ekstubasjon; og T9, ved 0, 15 og 30 minutter og 2, 4, 6, 12 og 24 timer postoperativt.

Gjennom hele kirurgien vil hemodynamisk stabilitet nøye overvåkes, og tilstedeværelse av intraoperative hypertensjons episoder, farmakologiske intervensjoner anvendt ved mer enn 20% avvik fra baselineverdier, estimert blodtap, administrert væskevolum, urinproduksjon, medikamenter og totaldoser, ekstra analgesikrav, kirurgisk varighet, anestesivarighet, ekstubasjonsstatus og overføring til intensivavdeling eller sengepost vil registreres.

Hypertensjon vil defineres som systolisk arterielt trykk og hjertefrekvens ≥20% over baseline. I slike tilfeller vil fentanyl 2 μg/kg IV administreres og propofol infusjonshastighet økes til 150 μg/kg/min. Hvis verdiene forblir forhøyet, vil nitroglyserin 0,01 mg/kg IV bolus administreres. Hypotensjon vil defineres som systolisk arterielt trykk ≥20% under baseline og vil behandles med efedrin 5-10 mg IV. Bradykardi vil defineres som hjertefrekvens ≥20% under baseline eller <40 slag/min og vil behandles med atropin 0,5 mg IV.

Intraoperativ analgesi vil leveres av remifentanil infusjon. Totalt perioperativt opioidforbruk (intraoperativt og første 24 postoperative timer), uttrykt som fentanyl ekvivalenter (μg) (1 μg remifentanil ≈ 100 μg fentanyl), vil registreres.

For å evaluere den inflammatoriske responsen, vil fullstendig blodtelling og biokjemiske analyser utføres på rutinemessige blodprøver tatt preoperativt og postoperativt 24 timer. Nøytrofil-, lymfocyt-, monocyt- og trombocyttantall vil registreres, og nøytrofil-til-lymfocyt-forhold (NLR), trombocyt-til-lymfocyt-forhold (PLR), systemisk immuninflammasjonsindeks (SII) (trombocyt × nøytrofil / lymfocyt) og systemisk inflammatorisk responsindeks (SIRI) (nøytrofil × monocyt / lymfocyt) vil beregnes. C-reaktivt protein (CRP) nivåer vil også måles og analyseres for å sammenligne intergruppe og temporale endringer.

Omtrent 30 minutter før slutten av kirurgien, vil alle pasienter motta intravenøst paracetamol 1 g og tramadol 1 mg/kg for postoperativ smertehåndtering, og ondansetron 4 mg IV for kvalme og oppkast profylakse. Ved slutten av kirurgien vil anestetikum avsluttes, og pasienter som viser spontan respirasjonsinnsats vil motta sugammadex 2 mg/kg IV for reversering av neuromuskulær blokkade. Pasienter med tilstrekkelig spontan respirasjon, full bevissthet, gjenopprettet muskelstyrke, hemodynamisk stabilitet og BIS ≥85 vil ekstuberes og overføres til post-anestesi omsorgsenhet.

I den postoperative perioden vil pasientenes hemodynamiske data, SpO₂-nivåer, hvilesmertescore, tilstedeværelse av kvalme, oppkast, skjelving og mulige komplikasjoner registreres ved 0, 15 og 30 minutter i rekoveringsenheten og ved 2, 4, 6, 12 og 24 timer på sengeposten. Smerteintensitet vil vurderes ved bruk av 10-punkts NRS (0 = ingen smerte, 10 = verste tenkelige smerte), og kvalmealvorlighet vil evalueres ved bruk av en 5-punkts skala. Pasienter med Aldrete score ≥9 vil overføres til sengeposten.

Alle postoperative analgesidoser, redningsanalgesikrav og ekstra analgesika vil registreres. En standard multimodal analgesiprotokoll vil anvendes. Postoperative analgesikrav vil evalueres basert på pasientkontrollert analgesi (PCA) enhetsbruk og redningsanalgesikrav. PCA med tramadol vil initieres i rekoveringsenheten, med innstillinger på 10 mg bolusdose og 20 minutters låseintervall.

Pasienter med NRS ≥4 innen de første 30 minuttene postoperativt vil motta intravenøst deksketoprofen 50 mg som redningsanalgesi, som vil gjentas hver 12. time hvis klinisk indikert. Alle pasienter vil fortsette å motta intravenøst paracetamol 1 g hver 6. time under sengepostoppfølging. Hos pasienter med hvile NRS ≥4, vil PCA låseintervall reduseres til 15 minutter.

Hvis den postoperative kvalme-oppkast scoren er ≥2, vil ondansetron 4 mg IV administreres først, etterfulgt av deksametason 4 mg IV hvis symptomer vedvarer.

Data innhentet fra pasientene vil analyseres statistisk etter klassifisering i forhåndsdefinerte undergrupper.