Wpływ blokady skóry głowy pod kontrolą ultrasonografii na zużycie opioidów, hemodynamikę i stan zapalny pooperacyjny w kraniotomii

Kraniotomia to procedura chirurgiczna wykonywana w celu dostępu do tkanki mózgowej lub struktur naczyniowych poprzez tymczasowe usunięcie części czaszki (1). Podstawowym celem neuroanestezji jest zachowanie autoregulacji mózgowej, zapobieganie wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego oraz utrzymanie odpowiedniego ciśnienia perfuzji mózgowej poprzez kontrolę aktywacji autonomicznego układu nerwowego wywołanej stresem chirurgicznym i bodźcami nocyceptywnymi (2).

Uchwyt głowy z igłami (typu Mayfielda), stosowany do stabilizacji pola operacyjnego podczas procedur wewnątrzczaszkowych, generuje intensywną stymulację nocyceptywną z powodu gęstego unerwienia czuciowego skóry głowy. Ta stymulacja może prowadzić do nagłego wzrostu ciśnienia krwi i częstości akcji serca, podnosząc tym samym ciśnienie śródczaszkowe (3). Chociaż głębokie poziomy znieczulenia i wysokie dawki opioidów są powszechnie stosowane do kontroli tej odpowiedzi hemodynamicznej, takie podejścia mogą skutkować niepożądanymi wynikami okołooperacyjnymi, w tym depresją oddechową, pooperacyjnymi nudnościami i wymiotami oraz wydłużonym czasem wybudzenia związanym ze zwiększonym zużyciem opioidów (4,5).

Blokada skóry głowy jest skuteczną techniką znieczulenia regionalnego często stosowaną w chirurgii wewnątrzczaszkowej i opiera się na blokowaniu nerwów czuciowych skóry głowy za pomocą środków znieczulenia miejscowego (3). Ta technika obejmuje nerwy nadoczodołowy, nadbloczkowy, skroniowo-jarzmowy, uszno-skroniowy, potyliczny większy i potyliczny mniejszy, zmniejszając tym samym przekazywanie bodźców bólowych do ośrodkowego układu nerwowego (6). Blokada skóry głowy została po raz pierwszy opisana przez Pinosky'ego i wsp. w 1996 roku, a wykazano, że blokada skóry głowy na bazie bupiwakainy zmniejsza wzrost ciśnienia krwi i częstości akcji serca związany z założeniem uchwytu głowy z igłami oraz zmniejsza wymagania anestetyczne śródoperacyjne (3,6).

Zastosowanie ultrasonografii (USG) w blokadzie skóry głowy zwiększa dokładność blokady dzięki wizualizacji w czasie rzeczywistym powierzchownych nerwów i struktur naczyniowych, zapewnia odpowiednie rozprzestrzenianie się środków znieczulenia miejscowego w obrębie powięzi oraz zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak wstrzyknięcie dożylne i ogólnoustrojowa toksyczność środków znieczulenia miejscowego (7).

Oprócz zmian hemodynamicznych, uraz chirurgiczny i ból wywołują również ogólnoustrojową odpowiedź zapalną. Podczas tego procesu zmiany w liczbie neutrofili, limfocytów i płytek krwi znajdują odzwierciedlenie w parametrach krwi obwodowej. Stosunek neutrofilów do limfocytów (NLR), stosunek płytek krwi do limfocytów (PLR), wskaźnik ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRI) oraz ogólnoustrojowy wskaźnik immunozapalny (SII) są wykorzystywane jako wskaźniki stresu chirurgicznego i stanu zapalnego (8,9).

Przedoperacyjna blokada skóry głowy hamuje odpowiedzi stresowe związane z operacją, zmniejsza śródoperacyjne zużycie opioidów, poprawia okołooperacyjną stabilność hemodynamiczną i zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe po operacji (4,10). Ponadto blokada skóry głowy może modulować odpowiedź zapalną poprzez redukcję cytokin prozapalnych, takich jak interleukina-6 (IL-6) i białko C-reaktywne (CRP) (9,11). Jednak badania kompleksowo oceniające wpływ blokady skóry głowy na odpowiedzi zapalne przy użyciu różnych biomarkerów pozostają ograniczone w literaturze.

Ultrasonograficznie kontrolowana blokada skóry głowy jest jedną z technik analgezji regionalnej często stosowanych w naszej klinice podczas procedur kraniotomii. W tym badaniu obserwacyjnym naszym celem była ocena łącznego wpływu przedoperacyjnej ultrasonograficznie kontrolowanej blokady skóry głowy na okołooperacyjne odpowiedzi hemodynamiczne, śródoperacyjne zapotrzebowanie na opioidy oraz związane z operacją ogólnoustrojowe odpowiedzi zapalne u pacjentów poddawanych chirurgii wewnątrzczaszkowej z założeniem uchwytu głowy z igłami.

Po uzyskaniu zgody komisji etyki instytucjonalnej, badanie to będzie przeprowadzone w Szpitalu Szkoleniowo-Badawczym Fatih Sultan Mehmet między lutym 2026 a lutym 2027. W sumie 60 pacjentów w wieku ≥18 lat, sklasyfikowanych jako stan fizyczny według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) I-III, zakwalifikowanych do planowej chirurgii wewnątrzczaszkowej w znieczuleniu ogólnym z założeniem uchwytu głowy z igłami typu Mayfielda i którzy wyrazili pisemną świadomą zgodę, zostanie włączonych do badania.

Na podstawie analizy mocy, aby przetestować istotność statystyczną z mocą 90% (0,90) i poziomem istotności 5% (α = 0,05), zakładając wielkość efektu (d Cohena) 0,91 dla całkowitego zużycia opioidów między grupami, minimalna wymagana wielkość próby została określona jako n = 27 na grupę. Obliczenia wielkości próby zostały wykonane przy użyciu G*Power wersja 3.1.9.4 (Franz Faul, Uniwersytet w Kilonii, Kilonia, Niemcy) (12). Wszyscy kwalifikujący się pacjenci zostaną szczegółowo poinformowani o badaniu w okresie przedoperacyjnym i uzyskają pisemną świadomą zgodę. W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy po 30 uczestników każda.

Grupa S: Pacjenci w grupie blokady skóry głowy otrzymają przedoperacyjną ultrasonograficznie kontrolowaną blokadę skóry głowy, rutynowo wykonywaną w naszej klinice, po indukcji znieczulenia ogólnego i intubacji dotchawiczej oraz przed założeniem uchwytu głowy z igłami i nacięciem chirurgicznym.

Grupa C: Pacjenci w grupie kontrolnej otrzymają standardowe postępowanie w znieczuleniu ogólnym, a znieczulenie miejscowe poprzez infiltrację, rutynowo wykonywane przez zespół chirurgiczny, zostanie podane przed założeniem uchwytu głowy z igłami i nacięciem chirurgicznym.

Pacjenci ze znaną alergią na środki znieczulenia miejscowego; koagulopatią; aktywną terapią przeciwkrzepliwą; zakażeniem miejscowym w miejscu wstrzyknięcia; ciążą lub karmieniem piersią; przewlekłym stosowaniem opioidów dłużej niż trzy miesiące lub przewlekłym zespołem bólowym; ciężkimi zaburzeniami psychicznymi utrudniającymi ocenę bólu; potrzebą pilnej operacji; aktywnym zakażeniem; chorobą reumatologiczną; aktywną lub leczoną chorobą hematologiczną; aktywnym nowotworem ogólnoustrojowym lub wywiadem nowotworowym w ciągu ostatnich pięciu lat; stosowaniem leków biologicznych, chemioterapii lub ogólnoustrojowych kortykosteroidów w ciągu ostatnich 30 dni; stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych w ciągu 24 godzin przed operacją; zaawansowaną niewydolnością narządową (niewydolność serca w klasie III-IV według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego, niewydolność wątroby w klasie C według Childa-Pugha lub szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej <30 ml/min); trudnościami w komunikacji uniemożliwiającymi ocenę za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS); oraz ci, którzy odmówią udziału, zostaną wykluczeni z badania.

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie zastosowane standardowe monitorowanie obejmujące elektrokardiografię, obwodowe wysycenie tlenem (SpO₂), nieinwazyjne ciśnienie krwi oraz monitorowanie indeksu bispektralnego (BIS). Po preoksygenacji 100% tlenem przez maskę twarzową przez 3 minuty, indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona pod monitorowaniem BIS przy użyciu propofolu 2-2,5 mg/kg, fentanylu 1-2 µg/kg i rokuronium 0,6 mg/kg do blokady nerwowo-mięśniowej. Po intubacji dotchawiczej pacjenci zostaną podłączeni do wentylacji mechanicznej w trybie kontrolowanym objętościowo z objętością oddechową 6-8 ml/kg. Końcowy dwutlenek węgla (ETCO₂) będzie utrzymywany między 30 a 35 mmHg. Utrzymanie znieczulenia będzie osiągane przy użyciu całkowitego znieczulenia dożylnego z propofolem (50-200 µg/kg/min) i remifentanylem (0,05-0,2 µg/kg/min) w mieszaninie 50% tlenu i powietrza przy 2 l/min, z docelowymi wartościami BIS między 40 a 60. Po standardowej indukcji, do tętnicy promieniowej zostanie wprowadzony cewnik tętniczy 20-gauge do inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego.

W Grupie S, przedoperacyjna blokada skóry głowy zostanie wykonana po indukcji i intubacji oraz przed założeniem uchwytu głowy z igłami, z pacjentem w pozycji leżącej na wznak, zgodnie z rutynową praktyką zespołu anestezjologicznego w naszej klinice. Przy użyciu wysokoczęstotliwościowej liniowej głowicy ultrasonograficznej, nerwy nadoczodołowy, nadbloczkowy, uszno-skroniowy, skroniowo-jarzmowy, potyliczny mniejszy i potyliczny większy zostaną zidentyfikowane pod kontrolą ultrasonograficzną, a po ujemnej aspiracji, 2-3 ml 0,25% bupiwakainy zostanie wstrzyknięte dla każdego nerwu. Procedura zostanie wykonana obustronnie, a całkowita objętość środka znieczulenia miejscowego będzie ograniczona do 20 ml (0,25% bupiwakainy). Rozprzestrzenianie się środka znieczulenia miejscowego zostanie potwierdzone ultrasonograficznie. Żadnych dodatkowych środków znieczulenia miejscowego nie zostanie podanych przez zespół chirurgiczny.

W okresie przedoperacyjnym zostaną zarejestrowane dane demograficzne, w tym wiek, płeć, wzrost, masa ciała, wskaźnik masy ciała i klasyfikacja ASA. Śródoperacyjne parametry hemodynamiczne, w tym skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, obwodowe wysycenie tlenem, wartości ETCO₂ i BIS, zostaną zarejestrowane w następujących punktach czasowych: T0, przedoperacyjna wartość wyjściowa; T1, po indukcji i intubacji; T2, po blokadzie skóry głowy; T3, podczas zakładania uchwytu głowy z igłami; T4, po założeniu igieł; T5, podczas nacięcia skóry; T6, w 15, 30, 60 i 90 minut śródoperacyjnie; T7, podczas zamykania skóry; T8, po ekstubacji; oraz T9, w 0, 15 i 30 minut oraz 2, 4, 6, 12 i 24 godziny pooperacyjnie.

Podczas całej operacji stabilność hemodynamiczna będzie ściśle monitorowana, a obecność epizodów nadciśnienia śródoperacyjnego, interwencje farmakologiczne zastosowane w przypadku odchylenia o więcej niż 20% od wartości wyjściowych, szacowana utrata krwi, podana objętość płynów, wydalanie moczu, leki i całkowite dawki, dodatkowe wymagania przeciwbólowe, czas trwania operacji, czas trwania znieczulenia, stan ekstubacji oraz przeniesienie na oddział intensywnej terapii lub oddział zostaną zarejestrowane.

Nadciśnienie będzie definiowane jako skurczowe ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca ≥20% powyżej wartości wyjściowej. W takich przypadkach zostanie podany fentanyl 2 µg/kg dożylnie, a szybkość wlewu propofolu zostanie zwiększona do 150 µg/kg/min. Jeśli wartości pozostaną podwyższone, zostanie podany bolus nitrogliceryny 0,01 mg/kg dożylnie. Niedociśnienie będzie definiowane jako skurczowe ciśnienie tętnicze ≥20% poniżej wartości wyjściowej i będzie leczone efedryną 5-10 mg dożylnie. Bradykardia będzie definiowana jako częstość akcji serca ≥20% poniżej wartości wyjściowej lub <40 uderzeń/min i będzie leczona atropiną 0,5 mg dożylnie.

Śródoperacyjna analgezja będzie zapewniana przez wlew remifentanylu. Całkowite okołooperacyjne zużycie opioidów (śródoperacyjne i pierwsze 24 godziny pooperacyjne), wyrażone jako ekwiwalenty fentanylu (µg) (1 µg remifentanylu ≈ 100 µg fentanylu), zostanie zarejestrowane.

Aby ocenić odpowiedź zapalną, pełną morfologię krwi i analizy biochemiczne zostaną wykonane na rutynowych próbkach krwi pobranych przed operacją i 24 godziny po operacji. Liczba neutrofili, limfocytów, monocytów i płytek krwi zostanie zarejestrowana, a stosunek neutrofilów do limfocytów (NLR), stosunek płytek krwi do limfocytów (PLR), ogólnoustrojowy wskaźnik immunozapalny (SII) (płytki krwi × neutrofile / limfocyty) oraz wskaźnik ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRI) (neutrofile × monocyty / limfocyty) zostaną obliczone. Poziomy białka C-reaktywnego (CRP) również zostaną zmierzone i przeanalizowane w celu porównania zmian międzygrupowych i czasowych.

Około 30 minut przed końcem operacji wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie paracetamol 1 g i tramadol 1 mg/kg w celu postępowania przeciwbólowego po operacji oraz ondansetron 4 mg dożylnie w celu profilaktyki nudności i wymiotów. Pod koniec operacji środki anestetyczne zostaną odstawione, a pacjenci wykazujący spontaniczną czynność oddechową otrzymają sugammadeks 2 mg/kg dożylnie w celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej. Pacjenci z odpowiednim spontanicznym oddychaniem, pełną świadomością, odzyskaną siłą mięśni, stabilnością hemodynamiczną i BIS ≥85 zostaną ekstubowani i przeniesieni na oddział pooperacyjny.

W okresie pooperacyjnym dane hemodynamiczne pacjentów, poziomy SpO₂, wyniki bólu spoczynkowego, obecność nudności, wymiotów, dreszczy i możliwe powikłania zostaną zarejestrowane w 0, 15 i 30 minut na oddziale pooperacyjnym oraz w 2, 4, 6, 12 i 24 godziny na oddziale. Intensywność bólu będzie oceniana za pomocą 10-punktowej NRS (0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy ból), a nasilenie nudności będzie oceniane za pomocą 5-punktowej skali. Pacjenci z wynikiem Aldrete ≥9 zostaną przeniesieni na oddział.

Wszystkie dawki leków przeciwbólowych po operacji, wymagania dotyczące leków przeciwbólowych ratunkowych oraz dodatkowe leki przeciwbólowe zostaną zarejestrowane. Zastosowany zostanie standardowy protokół multimodalnej analgezji. Wymagania dotyczące leków przeciwbólowych po operacji będą oceniane na podstawie użycia urządzenia do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) oraz potrzeby leków przeciwbólowych ratunkowych. PCA z tramadolem zostanie rozpoczęte na oddziale pooperacyjnym, z ustawieniami dawki bolusowej 10 mg i interwałem blokady 20 minut.

Pacjenci z NRS ≥4 w ciągu pierwszych 30 minut po operacji otrzymają dożylnie deksketoprofen 50 mg jako leczenie przeciwbólowe ratunkowe, które będzie powtarzane co 12 godzin, jeśli będzie to klinicznie wskazane. Wszyscy pacjenci będą kontynuować otrzymywanie dożylnie paracetamolu 1 g co 6 godzin podczas obserwacji na oddziale. U pacjentów z NRS spoczynkowym ≥4, interwał blokady PCA zostanie skrócony do 15 minut.

Jeśli wynik nudności i wymiotów pooperacyjnych wynosi ≥2, początkowo zostanie podany ondansetron 4 mg dożylnie, a następnie deksametazon 4 mg dożylnie, jeśli objawy utrzymują się.

Dane uzyskane od pacjentów zostaną przeanalizowane statystycznie po sklasyfikowaniu do wcześniej zdefiniowanych podgrup.