Effekter af ultralydsvejledt hovedbundsblok på opioidforbrug, hemodynamik og postoperativ inflammation ved kraniotomi

Kraniotomi er en kirurgisk procedure, der udføres for at få adgang til hjerne- eller blodkar gennem midlertidig fjernelse af en del af kraniet (1). Det primære mål med neuroanæstesi er at bevare cerebral autoregulering, forhindre stigninger i intrakranielt tryk og opretholde tilstrækkelig cerebral perfusions tryk ved at kontrollere den autonome nervesystems aktivering, der induceres af kirurgisk stress og nociceptive stimuli (2).

Pinhovedholderen (Mayfield-type), som anvendes til at stabilisere det kirurgiske felt under intrakranielle procedurer, genererer intens nociceptiv stimulering på grund af den tætte sensoriske innervering af hovedbunden. Denne stimulering kan føre til pludselige stigninger i blodtryk og hjertefrekvens, hvilket øger intrakranielt tryk (3). Selvom dybe anæstesiniveauer og højdosisopioider almindeligvis anvendes til at kontrollere denne hemodynamiske respons, kan sådanne tilgange resultere i uønskede perioperative udfald, herunder respirationsdepression, postoperativ kvalme og opkastning samt forlænget genopretningstid forbundet med øget opioidforbrug (4,5).

Skalpblok er en effektiv regionalanæstesiteknik, der hyppigt anvendes i intrakraniel kirurgi og er baseret på blokering af hovedbundens sensoriske nerver ved hjælp af lokalanæstetika (3). Denne teknik målretter supraorbitale, supratrokleare, zygomatisk-temporale, aurikulotemporale, store occipitale og små occipitale nerver, hvilket reducerer transmissionen af smertefulde stimuli til centralnervesystemet (6). Skalpblok blev først beskrevet af Pinosky et al. i 1996, og det er blevet demonstreret, at bupivacain-baseret skalpblok reducerer stigninger i blodtryk og hjertefrekvens forbundet med placering af pinhovedholder og reducerer intraoperative anæstetika-behov (3,6).

Anvendelsen af ultralydsscanning (USG) i skalpblok forbedrer blokpræcisionen gennem realtidsvisualisering af overfladiske nerver og blodkar, sikrer passende distribution af lokalanæstetika indenfor fascieplaner og reducerer risikoen for komplikationer såsom intravaskulær injektion og systemisk toksicitet af lokalanæstetika (7).

Udover hemodynamiske ændringer udløser kirurgisk trauma og smerte også en systemisk inflammatorisk respons. Under denne proces afspejles ændringer i neutrofil-, lymfocyt- og trombocytantal i perifere blodparametre. Neutrofil-til-lymfocyt-forholdet (NLR), trombocyt-til-lymfocyt-forholdet (PLR), systemisk inflammatorisk responsindeks (SIRI) og systemisk immun-inflammationsindeks (SII) anvendes som indikatorer for kirurgisk stress og inflammation (8,9).

Præoperativ skalpblok undertrykker kirurgi-relaterede stressresponser, reducerer intraoperativ opioidforbrug, forbedrer perioperativ hemodynamisk stabilitet og reducerer postoperative analgesibehov (4,10). Yderligere kan skalpblok modulere den inflammatoriske respons ved at reducere proinflammatoriske cytokiner såsom interleukin-6 (IL-6) og C-reaktivt protein (CRP) (9,11). Dog er studier, der omfattende evaluerer effekterne af skalpblok på inflammatoriske responser ved hjælp af forskellige biomarkører, stadig begrænsede i litteraturen.

Ultralydsvejledt skalpblok er en af de regionale analgesiteknikker, der hyppigt anvendes i vores klinik under kraniotomiprocedurer. I dette observationsstudie havde vi til formål at evaluere de kombinerede effekter af præoperativ ultralydsvejledt skalpblok på perioperative hemodynamiske responser, intraoperative opioidbehov og kirurgi-relaterede systemiske inflammatoriske responser hos patienter, der gennemgår intrakraniel kirurgi med placering af pinhovedholder.

Efter godkendelse fra det institutionelle etiske udvalg vil dette studie blive gennemført på Fatih Sultan Mehmet Trænings- og Forskningshospital mellem februar 2026 og februar 2027. I alt 60 patienter i alderen ≥18 år, klassificeret som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III, planlagt til elektiv intrakraniel kirurgi under generel anæstesi med placering af en Mayfield-type pinhovedholder, og som giver skriftlig informeret samtykke, vil blive inkluderet.

Baseret på poweranalysen, for at teste statistisk signifikans med en styrke på 90% (0,90) og et signifikansniveau på 5% (α = 0,05), forudsat en effektstørrelse (Cohen's d) på 0,91 for totalt opioidforbrug mellem grupper, blev det mindste krævede stikprøvestørrelse bestemt som n = 27 pr. gruppe. Stikprøvestørrelseberegninger blev udført ved hjælp af G*Power version 3.1.9.4 (Franz Faul, Kiel University, Kiel, Tyskland) (12). Alle kvalificerede patienter vil blive informeret i detaljer om studiet i den præoperative periode, og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet. I dette prospektive observationsstudie vil patienterne blive opdelt i to grupper på 30 deltagere hver.

Gruppe S: Patienter i skalpblokgruppen vil modtage en præoperativ ultralydsvejledt skalpblok, rutinemæssigt udført i vores klinik, efter induktion af generel anæstesi og endotrakeal intubation og før placering af pinhovedholder og kirurgisk indsnit.

Gruppe C: Patienter i kontrollen vil modtage standard generel anæstesistyring, og lokal infiltrationsanæstesi rutinemæssigt udført af det kirurgiske team vil blive administreret før placering af pinhovedholder og kirurgisk indsnit.

Patienter med kendt allergi over for lokalanæstetika; koagulopati; aktiv antikoagulant terapi; lokal infektion på injektionsstedet; graviditet eller amning; kronisk opioidbrug i mere end tre måneder eller kronisk smertesyndrom; alvorlige psykiske lidelser, der forstyrrer smertetilskrivning; behov for akutkirurgi; aktiv infektion; reumatologisk sygdom; aktiv eller behandlet hæmatologisk sygdom; aktiv systemisk malignitet eller malignitetshistorie inden for de sidste fem år; brug af biologiske agenser, kemoterapi eller systemiske kortikosteroider inden for de sidste 30 dage; brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler inden for 24 timer før kirurgi; fremskreden organsvigt (New York Heart Association klasse III-IV hjertesvigt, Child-Pugh klasse C leversvigt eller estimeret glomerulær filtrationshastighed <30 mL/min); kommunikationsvanskeligheder, der forhindrer Numeric Rating Scale (NRS) vurdering; og dem, der nægter at deltage, vil blive udelukket fra studiet.

Ved ankomst til operationsstuen vil standardovervågning inklusive elektrokardiografi, perifer iltmætning (SpO₂), ikke-invasivt blodtryk og bispektral indeks (BIS) overvågning blive anvendt. Efter preoxygenering med 100% ilt via ansigtsmaske i 3 minutter vil anæstesiinduktion blive udført under BIS-overvågning ved hjælp af propofol 2-2,5 mg/kg, fentanyl 1-2 μg/kg og rocuronium 0,6 mg/kg for neuromuskulær blokade. Efter endotrakeal intubation vil patienterne blive tilsluttet mekanisk ventilation i volumenkontrolleret tilstand med et tidalvolumen på 6-8 mL/kg. End-tidal kuldioxid (ETCO₂) vil blive opretholdt mellem 30 og 35 mmHg. Anæstesiopretholdelse vil blive opnået ved hjælp af total intravenøs anæstesi med propofol (50-200 μg/kg/min) og remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) i en blanding af 50% ilt og luft ved 2 L/min, med mål om BIS-værdier mellem 40 og 60. Efter standardinduktion vil en 20-gauge arteriel kateter blive indsat i radialarterien for invasiv arterielt trykovervågning.

I Gruppe S vil den præoperative skalpblok blive udført efter induktion og intubation og før placering af pinhovedholder, med patienten i ryglægende stilling, som rutinemæssigt praktiseret af anæstesiteamet i vores klinik. Ved hjælp af en højfrekvent lineær ultralydssonde vil supraorbitale, supratrokleare, aurikulotemporale, zygomatisk-temporale, små occipitale og store occipitale nerver blive identificeret under ultralydsvejledning, og efter negativ aspiration vil 2-3 mL af 0,25% bupivacain blive injiceret for hver nerve. Proceduren vil blive udført bilateral, og det samlede volumen af lokalanæstetikum vil blive begrænset til 20 mL (0,25% bupivacain). Spredningen af lokalanæstetikum vil blive bekræftet ved ultralydsscanning. Ingen yderligere lokalanæstetikum vil blive administreret af det kirurgiske team.

I den præoperative periode vil demografiske data inklusive alder, køn, højde, vægt, kropsmasseindeks og ASA-klassifikation blive registreret. Intraoperative hemodynamiske parametre, inklusive systolisk, diastolisk og middelarterielt tryk, hjertefrekvens, perifer iltmætning, ETCO₂ og BIS-værdier, vil blive registreret på følgende tidspunkter: T0, præoperativ baseline; T1, efter induktion og intubation; T2, efter skalpblok; T3, under placering af pinhovedholder; T4, efter pinplacering; T5, under hudindsnit; T6, ved 15, 30, 60 og 90 minutter intraoperativt; T7, under hudlukning; T8, efter ekstubation; og T9, ved 0, 15 og 30 minutter og 2, 4, 6, 12 og 24 timer postoperativt.

Gennem hele kirurgien vil hemodynamisk stabilitet blige nøje overvåget, og tilstedeværelsen af intraoperative hypertensionsepisoder, farmakologiske interventioner anvendt i tilfælde af mere end 20% afvigelse fra baselineværdier, estimeret blodtab, administreret væskevolumen, urinproduktion, medicinering og totale doser, yderligere analgesibehov, kirurgisk varighed, anæstesivarighed, ekstubationsstatus og overførsel til intensivafdeling eller afdeling vil blive registreret.

Hypertension vil blive defineret som systolisk arterielt tryk og hjertefrekvens ≥20% over baseline. I sådanne tilfælde vil fentanyl 2 μg/kg IV blive administreret og propofol infusion hastigheden vil blive øget til 150 μg/kg/min. Hvis værdier forbliver forhøjede, vil nitroglycerin 0,01 mg/kg IV bolus blive administreret. Hypotension vil blive defineret som systolisk arterielt tryk ≥20% under baseline og vil blive behandlet med efedrin 5-10 mg IV. Bradykardi vil blive defineret som hjertefrekvens ≥20% under baseline eller <40 slag/min og vil blive behandlet med atropin 0,5 mg IV.

Intraoperativ analgesi vil blive leveret af remifentanil infusion. Total perioperativ opioidforbrug (intraoperativt og første 24 postoperative timer), udtrykt som fentanylækvivalenter (μg) (1 μg remifentanil ≈ 100 μg fentanyl), vil blive registreret.

For at evaluere den inflammatoriske respons vil fuldt blodtal og biokemiske analyser blive udført på rutineblodprøver indsamlet præoperativt og 24 timer postoperativt. Neutrofil-, lymfocyt-, monocyt- og trombocytantal vil blive registreret, og neutrofil-til-lymfocyt-forhold (NLR), trombocyt-til-lymfocyt-forhold (PLR), systemisk immun-inflammationsindeks (SII) (trombocyt × neutrofil / lymfocyt) og systemisk inflammatorisk responsindeks (SIRI) (neutrofil × monocyt / lymfocyt) vil blive beregnet. C-reaktivt protein (CRP) niveauer vil også blive målt og analyseret for at sammenligne intergruppe- og tidsmæssige ændringer.

Ca. 30 minutter før slutningen af kirurgien vil alle patienter modtage intravenøs paracetamol 1 g og tramadol 1 mg/kg til postoperativ smertehåndtering, og ondansetron 4 mg IV til kvalme og opkastningsprofylakse. Ved slutningen af kirurgien vil anæstetika blive afbrudt, og patienter, der demonstrerer spontan respirationsindsats, vil modtage sugammadex 2 mg/kg IV til ophævelse af neuromuskulær blokade. Patienter med tilstrækkelig spontan respiration, fuld bevidsthed, genvundet muskelstyrke, hemodynamisk stabilitet og BIS ≥85 vil blive ekstuberet og overført til postanæstesiaplejeenheden.

I den postoperative periode vil patienternes hemodynamiske data, SpO₂-niveauer, hvilesmertevurderinger, tilstedeværelse af kvalme, opkastning, kulderystelser og mulige komplikationer blive registreret ved 0, 15 og 30 minutter i genopretningsenheden og ved 2, 4, 6, 12 og 24 timer på afdelingen. Smerteintensitet vil blive vurderet ved hjælp af 10-punkts NRS (0 = ingen smerte, 10 = værste foreståelige smerte), og kvalmeseveritet vil blive evalueret ved hjælp af en 5-punkts skala. Patienter med en Aldrete score ≥9 vil blive overført til afdelingen.

Alle postoperative analgesidoser, redningsanalgesibehov og yderligere analgetika vil blive registreret. En standard multimodal analgesiprotokol vil blive anvendt. Postoperative analgesibehov vil blive evalueret baseret på patientkontrolleret analgesi (PCA) enhedsbrug og redningsanalgetikabehov. PCA med tramadol vil blive initieret i genopretningsenheden, med indstillinger af en 10 mg bolusdosis og et 20-minutters låseinterval.

Patienter med NRS ≥4 inden for de første 30 minutter postoperativt vil modtage intravenøs dexketoprofen 50 mg som redningsanalgesi, som vil blive gentaget hver 12. time, hvis klinisk indikeret. Alle patienter vil fortsætte med at modtage intravenøs paracetamol 1 g hver 6. time under afdelingsopfølgning. Hos patienter med hvile-NRS ≥4 vil PCA låseintervallet blive reduceret til 15 minutter.

Hvis den postoperative kvalme-opkastningsscore er ≥2, vil ondansetron 4 mg IV blive administreret initialt, efterfulgt af dexamethason 4 mg IV, hvis symptomer vedvarer.

Data indsamlet fra patienterne vil blive analyseret statistisk efter klassifikation i foruddefinerede undergrupper.