Efeitos do Bloqueio do Couro Cabeludo Guiado por Ultrassom no Uso de Opioides, Hemodinâmica e Inflamação Pós-Operatória em Craniotomia

A craniotomia é um procedimento cirúrgico realizado para aceder ao tecido cerebral ou a estruturas vasculares através da remoção temporária de uma porção do crânio (1). O principal objetivo da neuroanestesia é preservar a autorregulação cerebral, prevenir aumentos da pressão intracraniana e manter uma pressão de perfusão cerebral adequada, controlando a ativação do sistema nervoso autónomo induzida pelo stress cirúrgico e por estímulos nociceptivos (2).

O suporte craniano de pinos (tipo Mayfield), utilizado para estabilizar o campo cirúrgico durante procedimentos intracranianos, gera uma intensa estimulação nociceptiva devido à densa inervação sensorial do couro cabeludo. Esta estimulação pode levar a aumentos súbitos da pressão arterial e da frequência cardíaca, elevando assim a pressão intracraniana (3). Embora níveis profundos de anestesia e opióides em doses elevadas sejam frequentemente utilizados para controlar esta resposta hemodinâmica, tais abordagens podem resultar em desfechos perioperatórios indesejáveis, incluindo depressão respiratória, náuseas e vómitos pós-operatórios e tempo de recuperação prolongado associado ao aumento do consumo de opióides (4,5).

O bloqueio do couro cabeludo é uma técnica de anestesia regional eficaz, frequentemente utilizada em cirurgia intracraniana, e baseia-se no bloqueio dos nervos sensoriais do couro cabeludo utilizando agentes anestésicos locais (3). Esta técnica tem como alvo os nervos supra-orbitário, supra-troclear, zigomático-temporal, aurículo-temporal, occipital maior e occipital menor, reduzindo assim a transmissão de estímulos dolorosos para o sistema nervoso central (6). O bloqueio do couro cabeludo foi descrito pela primeira vez por Pinosky et al. em 1996, e demonstrou-se que o bloqueio do couro cabeludo à base de bupivacaína reduz os aumentos da pressão arterial e da frequência cardíaca associados à colocação do suporte craniano de pinos e diminui as necessidades anestésicas intraoperatórias (3,6).

A utilização da ultrassonografia (USG) no bloqueio do couro cabeludo aumenta a precisão do bloqueio através da visualização em tempo real dos nervos superficiais e das estruturas vasculares, garante uma distribuição adequada dos anestésicos locais dentro dos planos fasciais e reduz o risco de complicações como a injeção intravascular e a toxicidade sistémica do anestésico local (7).

Além das alterações hemodinâmicas, o trauma cirúrgico e a dor também desencadeiam uma resposta inflamatória sistémica. Durante este processo, as alterações nas contagens de neutrófilos, linfócitos e plaquetas refletem-se nos parâmetros sanguíneos periféricos. O rácio neutrófilo-linfócito (NLR), o rácio plaqueta-linfócito (PLR), o índice de resposta inflamatória sistémica (SIRI) e o índice de inflamação-imunidade sistémica (SII) são utilizados como indicadores de stress cirúrgico e inflamação (8,9).

O bloqueio pré-operatório do couro cabeludo suprime as respostas de stress relacionadas com a cirurgia, reduz o consumo intraoperatório de opióides, melhora a estabilidade hemodinâmica perioperatória e diminui as necessidades analgésicas pós-operatórias (4,10). Além disso, o bloqueio do couro cabeludo pode modular a resposta inflamatória, reduzindo citocinas pró-inflamatórias como a interleucina-6 (IL-6) e a proteína C-reativa (CRP) (9,11). No entanto, os estudos que avaliam de forma abrangente os efeitos do bloqueio do couro cabeludo nas respostas inflamatórias utilizando diferentes biomarcadores permanecem limitados na literatura.

O bloqueio do couro cabeludo guiado por ultrassom é uma das técnicas de analgesia regional frequentemente utilizadas na nossa clínica durante os procedimentos de craniotomia. Neste estudo observacional, pretendemos avaliar os efeitos combinados do bloqueio pré-operatório do couro cabeludo guiado por ultrassom nas respostas hemodinâmicas perioperatórias, nas necessidades intraoperatórias de opióides e nas respostas inflamatórias sistémicas relacionadas com a cirurgia em doentes submetidos a cirurgia intracraniana com colocação de suporte craniano de pinos.

Após aprovação do comité de ética institucional, este estudo será realizado no Hospital de Ensino e Investigação Fatih Sultan Mehmet entre fevereiro de 2026 e fevereiro de 2027. Serão incluídos um total de 60 doentes com idade ≥18 anos, classificados como estado físico I-III da American Society of Anesthesiologists (ASA), agendados para cirurgia intracraniana eletiva sob anestesia geral com colocação de um suporte craniano de pinos tipo Mayfield, e que forneçam consentimento informado por escrito.

Com base na análise de poder, para testar a significância estatística com um poder de 90% (0,90) e um nível de significância de 5% (α = 0,05), assumindo um tamanho de efeito (d de Cohen) de 0,91 para o consumo total de opióides entre os grupos, o tamanho mínimo da amostra necessário foi determinado como n = 27 por grupo. Os cálculos do tamanho da amostra foram realizados utilizando o G*Power versão 3.1.9.4 (Franz Faul, Universidade de Kiel, Kiel, Alemanha) (12). Todos os doentes elegíveis serão informados detalhadamente sobre o estudo durante o período pré-operatório, e será obtido consentimento informado por escrito. Neste estudo observacional prospetivo, os doentes serão divididos em dois grupos de 30 participantes cada.

Grupo S: Os doentes do grupo de bloqueio do couro cabeludo receberão um bloqueio pré-operatório do couro cabeludo guiado por ultrassom, realizado rotineiramente na nossa clínica, após a indução da anestesia geral e intubação endotraqueal e antes da colocação do suporte craniano de pinos e da incisão cirúrgica.

Grupo C: Os doentes do grupo de controlo receberão a gestão padrão de anestesia geral, e a anestesia de infiltração local realizada rotineiramente pela equipa cirúrgica será administrada antes da colocação do suporte craniano de pinos e da incisão cirúrgica.

Serão excluídos do estudo doentes com alergia conhecida a agentes anestésicos locais; coagulopatia; terapêutica anticoagulante ativa; infeção local no local da injeção; gravidez ou amamentação; uso crónico de opióides por mais de três meses ou síndrome de dor crónica; perturbações psiquiátricas graves que interfiram com a avaliação da dor; necessidade de cirurgia de emergência; infeção ativa; doença reumatológica; doença hematológica ativa ou tratada; neoplasia maligna sistémica ativa ou história de neoplasia maligna nos últimos cinco anos; uso de agentes biológicos, quimioterapia ou corticosteroides sistémicos nos últimos 30 dias; uso de anti-inflamatórios não esteroides nas 24 horas anteriores à cirurgia; insuficiência orgânica avançada (insuficiência cardíaca classe III-IV da New York Heart Association, insuficiência hepática classe C de Child-Pugh, ou taxa de filtração glomerular estimada <30 mL/min); dificuldades de comunicação que impeçam a avaliação pela Escala de Avaliação Numérica (NRS); e aqueles que recusem participar.

Após a chegada à sala de operações, será aplicada monitorização padrão, incluindo eletrocardiografia, saturação periférica de oxigénio (SpO₂), pressão arterial não invasiva e monitorização do índice bispectral (BIS). Após pré-oxigenação com 100% de oxigénio através de máscara facial durante 3 minutos, a indução da anestesia será realizada sob monitorização BIS utilizando propofol 2-2,5 mg/kg, fentanil 1-2 µg/kg e rocurónio 0,6 mg/kg para bloqueio neuromuscular. Após intubação endotraqueal, os doentes serão conectados à ventilação mecânica em modo controlado por volume com um volume corrente de 6-8 mL/kg. O dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO₂) será mantido entre 30 e 35 mmHg. A manutenção da anestesia será conseguida utilizando anestesia intravenosa total com propofol (50-200 µg/kg/min) e remifentanil (0,05-0,2 µg/kg/min) numa mistura de 50% de oxigénio e ar a 2 L/min, visando valores BIS entre 40 e 60. Após a indução padrão, será inserido um cateter arterial de 20-gauge na artéria radial para monitorização invasiva da pressão arterial.

No Grupo S, o bloqueio pré-operatório do couro cabeludo será realizado após a indução e intubação e antes da colocação do suporte craniano de pinos, com o doente em decúbito dorsal, como praticado rotineiramente pela equipa de anestesia na nossa clínica. Utilizando uma sonda de ultrassom linear de alta frequência, os nervos supra-orbitário, supra-troclear, aurículo-temporal, zigomático-temporal, occipital menor e occipital maior serão identificados sob orientação ultrassonográfica, e após aspiração negativa, serão injetados 2-3 mL de bupivacaína a 0,25% para cada nervo. O procedimento será realizado bilateralmente, e o volume total de anestésico local será limitado a 20 mL (bupivacaína a 0,25%). A dispersão do anestésico local será confirmada por ultrassonografia. Nenhum anestésico local adicional será administrado pela equipa cirúrgica.

No período pré-operatório, serão registados dados demográficos, incluindo idade, sexo, altura, peso, índice de massa corporal e classificação ASA. Os parâmetros hemodinâmicos intraoperatórios, incluindo pressão arterial sistólica, diastólica e média, frequência cardíaca, saturação periférica de oxigénio, ETCO₂ e valores BIS, serão registados nos seguintes momentos: T0, linha de base pré-operatória; T1, após indução e intubação; T2, após bloqueio do couro cabeludo; T3, durante a colocação do suporte craniano de pinos; T4, após colocação dos pinos; T5, durante a incisão da pele; T6, aos 15, 30, 60 e 90 minutos intraoperatórios; T7, durante o encerramento da pele; T8, após extubação; e T9, aos 0, 15 e 30 minutos e 2, 4, 6, 12 e 24 horas pós-operatórias.

Ao longo da cirurgia, a estabilidade hemodinâmica será monitorizada de perto, e a presença de episódios de hipertensão intraoperatória, intervenções farmacológicas aplicadas em caso de desvio superior a 20% dos valores basais, perda sanguínea estimada, volume de fluidos administrado, débito urinário, medicamentos e doses totais, necessidades analgésicas adicionais, duração da cirurgia, duração da anestesia, estado de extubação e transferência para a unidade de cuidados intensivos ou enfermaria serão registados.

Hipertensão será definida como pressão arterial sistólica e frequência cardíaca ≥20% acima da linha de base. Nestes casos, será administrado fentanil 2 µg/kg IV e a taxa de infusão de propofol será aumentada para 150 µg/kg/min. Se os valores permanecerem elevados, será administrado um bolus de nitroglicerina 0,01 mg/kg IV. Hipotensão será definida como pressão arterial sistólica ≥20% abaixo da linha de base e será tratada com efedrina 5-10 mg IV. Bradicardia será definida como frequência cardíaca ≥20% abaixo da linha de base ou <40 batimentos/min e será tratada com atropina 0,5 mg IV.

A analgesia intraoperatória será fornecida por infusão de remifentanil. O consumo total perioperatório de opióides (intraoperatório e primeiras 24 horas pós-operatórias), expresso em equivalentes de fentanil (µg) (1 µg de remifentanil ≈ 100 µg de fentanil), será registado.

Para avaliar a resposta inflamatória, serão realizadas análises de hemograma completo e bioquímicas em amostras de sangue de rotina obtidas no pré-operatório e às 24 horas pós-operatórias. As contagens de neutrófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas serão registadas, e serão calculados o rácio neutrófilo-linfócito (NLR), o rácio plaqueta-linfócito (PLR), o índice de inflamação-imunidade sistémica (SII) (plaqueta × neutrófilo / linfócito) e o índice de resposta inflamatória sistémica (SIRI) (neutrófilo × monócito / linfócito). Os níveis de proteína C-reativa (CRP) também serão medidos e analisados para comparar alterações intergrupos e temporais.

Aproximadamente 30 minutos antes do final da cirurgia, todos os doentes receberão paracetamol 1 g IV e tramadol 1 mg/kg IV para o controlo da dor pós-operatória, e ondansetrona 4 mg IV para profilaxia de náuseas e vómitos. No final da cirurgia, os agentes anestésicos serão descontinuados, e os doentes que demonstrarem esforço respiratório espontâneo receberão sugamadex 2 mg/kg IV para reversão do bloqueio neuromuscular. Doentes com respiração espontânea adequada, consciência plena, força muscular recuperada, estabilidade hemodinâmica e BIS ≥85 serão extubados e transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos.

No período pós-operatório, os dados hemodinâmicos dos doentes, níveis de SpO₂, pontuações de dor em repouso, presença de náuseas, vómitos, tremores e possíveis complicações serão registados aos 0, 15 e 30 minutos na unidade de recuperação e às 2, 4, 6, 12 e 24 horas na enfermaria. A intensidade da dor será avaliada utilizando a NRS de 10 pontos (0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável), e a gravidade das náuseas será avaliada utilizando uma escala de 5 pontos. Doentes com um score de Aldrete ≥9 serão transferidos para a enfermaria.

Todas as doses analgésicas pós-operatórias, necessidades de analgesia de resgate e analgésicos adicionais serão registados. Será aplicado um protocolo padrão de analgesia multimodal. As necessidades analgésicas pós-operatórias serão avaliadas com base na utilização do dispositivo de analgesia controlada pelo doente (PCA) e na necessidade de analgesia de resgate. A PCA com tramadol será iniciada na unidade de recuperação, com configurações de dose em bolus de 10 mg e um intervalo de bloqueio de 20 minutos.

Doentes com NRS ≥4 nos primeiros 30 minutos pós-operatórios receberão dexetoprofeno 50 mg IV como analgesia de resgate, que será repetida a cada 12 horas se clinicamente indicado. Todos os doentes continuarão a receber paracetamol 1 g IV a cada 6 horas durante o seguimento na enfermaria. Em doentes com NRS em repouso ≥4, o intervalo de bloqueio da PCA será reduzido para 15 minutos.

Se a pontuação de náuseas-vómitos pós-operatórios for ≥2, será administrada inicialmente ondansetrona 4 mg IV, seguida de dexametasona 4 mg IV se os sintomas persistirem.

Os dados obtidos dos doentes serão analisados estatisticamente após classificação em subgrupos predefinidos.