Stentin asettamisen ja pelkästään lääkeainetta vapauttavien pallojen vertailu sepelvaltimon haarautumavaurion hoidossa (ROBUST-tutkimus) (ROBUST)

Tällä hetkellä suositeltu tekniikka haarautumaleesioiden hoitoon on päähaaran varrellinen stenttaus, jossa valinnainen kahden stentin strategia voidaan tarvittaessa toteuttaa. Kaikki haarautumaleesioiden hoidon haasteet sekä päähaaran stenttauksen vaikutus sivuhaaran geometriaan ja avoimuuteen ovat kuitenkin herättäneet uudelleen kiinnostuksen "jätä mitään taakse" -konseptiin, erityisesti lääkeainepallojen (DEB) käyttöön. On kuitenkin korostettava, että tieto DEB:ien käytöstä haarautumaleesioiden perkutaanisessa endovaskulaarihoidossa on niukkaa. Äskettäin julkaistu systemaattinen katsaus, johon sisältyy fokusoitu meta-analyysi, sisälsi vain 12 (!) valmistunutta tutkimusta 30 vuoden ajalta vuodesta 1990 vuoteen 2020, mukaan lukien satunnaistettuja, havainnoivia, rekisteri- ja retrospektiivisiä tutkimuksia. Tähän mennessä ei ole olemassa vertailevia tutkimuksia pelkän DEB-hoidon ja toisen tai myöhemmän sukupolven lääkeainestenttien välillä.<\/p>

Ottaen huomioon merkittävät tiedon puutteet ja mielekkäiden tutkimusten puuttumisen DEB:ien käytöstä haarautumaleesioissa, tämän tutkimuksen tavoitteena oli verrata sepelvaltimon haarautumaleesioiden endovaskulaarihoito akuutteja ja pitkäaikaisia tuloksia potilailla, joilla on krooninen sepelvaltimotauti (CCS), käyttäen toisen ja myöhemmän sukupolven lääkeainestenttejä verrattuna pelkkiin toisen sukupolven DEB:iin.<\/p>

Tämän tavoitteen saavuttamiseksi on suunniteltu monikeskuskäinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa on non-inferiority-asetelma perustuen ensisijaiseen kliiniseen päätepisteeseen. Non-inferiority-asetelma olettaa, että kokeellisen ryhmän ensisijaisen päätepisteen osuus on vähintään non-inferiority-marginaalin suuruinen. Ensisijaisen päätepisteen non-inferiority-marginaali laskettiin kirjallisuustietojen perusteella ja asetettiin 4,7 %:iin vertailuryhmälle, jolle tehtiin haarautumaleesion stenttaus.<\/p>

Tutkijat muodostavat seuraavat hypoteesit:<\/p>

1. Sepelvaltimon haarautumaleesion ahtauman PCI pelkillä lääkeainepalloilla on luotettavasti non-inferior (”ei huonompi”) akuuttien ja pitkäaikaisten tulosten suhteen verrattuna stenttaustekniikoihin, joissa käytetään 2. ja 3. sukupolven lääkeainestenttejä.<\/li>
2. Sepelvaltimon haarautumaleesion PCI lääkeainepalloilla saattaa liittyä alhaisempaan komplikaatioasteeseen (verenvuoto, myöhäinen tromboosi) verrattuna lääkeainestenttejä käyttävään stenttaukseen.<\/li><\/ol>

   Nollahypoteesi (H0) sanoo, että riskiero (R1-R0) on suurempi tai yhtä suuri kuin non-inferiority-marginaali 4,7 %. Vaihtoehtoinen hypoteesi on, että haittatapahtumien ero ryhmien välillä on alle 4,7 %. Nollahypoteesi lääkeainepallojen huonommasta tehosta verrattuna lääkeainestentteihin hylätään, jos 95 %:n luottamusvälin yläraja riskierolle (R1-R0) on alle 4,7 %.<\/p>

   Tämä tutkimus on avoin, monikeskuskäinen, prospektiivinen, satunnaistettu, non-inferiority-tutkimus, johon sisältyy potilaita, joilla on krooninen sepelvaltimotauti ja sydänpintasepelvaltimoiden tai niiden suurten haarojen (pois lukien vasen päähaara) haarautumaleesiot ja jotka on ohjattu PCI:tä ja stenttausta koskevaan rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön. Yli 18-vuotiaat potilaat, jotka ovat allekirjoittaneet tietoisen suostumuksen ja joilla on ”aito” sydänpinta- tai sen suuren haaran haarautumaleesio (halkaisija ≥ 2,5 mm ja ≤ 4,5 mm, ahtauma >50 %), joka vaatii PCI:tä ja/tai toisen tai myöhemmän sukupolven lääkeainestentin asennusta, sisällytetään tutkimukseen.<\/p>

   Potilaat sisällytettiin ilman rajoituksia implantoiduille stenten lukumäärälle, kohdehaarautumaleesioiden lukumäärälle potilasta kohti (jos sisällyttämiskriteerit täyttyivät) tai käytettyjen lääkeainepallojen lukumäärälle. Yksi rajoituksista on, että tutkimukseen tulee ottaa vain potilaita, joilla on krooninen sepelvaltimotauti (CCS). Tutkimuksen on hyväksyttävä kunkin osallistuvan keskuksen paikallinen eettinen toimikunta. Kaikkien potilaiden on allekirjoitettava tietoinen suostumus, jossa kuvataan yksityiskohtaisesti PCI-toimenpiteen vaiheet, käytettyjen laitteiden ominaisuudet, mahdolliset riskit ja odotetut tulokset.<\/p>

   Potilaille tehdään PCI käyttäen yhtä suositelluista haarautumaleesioiden stenttaustekniikoista 2. ja 3. sukupolven lääkeainestenteillä sekä angioplastia ilman stenttejä käyttäen pelkkiä lääkeainepalloja. Satunnaistaminen on 1:1 satunnaislukugeneraattorilla web-pohjaisella tietokonemallilla. Satunnaistaminen suoritetaan elektronisen interaktiivisen järjestelmän avulla ENNEN PALLOLAIVAUSTA TAI LEESION VALMISTELUA. Toimenpiteen aikana suositellaan yhtä suonensisäisistä kuvantamistekniikoista (suonensisäinen ultraääni - IVUS, optinen koherenssitomografia - OCT) stentin ja/tai ballongin optimoimiseksi. Seurantakoronarografia tehdään 12 kuukautta alkuperäisen koronaaritoimenpiteen jälkeen laadullisen analyysin suorittamiseksi seurantakoronarografiasta. Koko havainnointiaika on 12 kuukautta, vaikka potilaiden pidempi seuranta tämän tutkimuksen ulkopuolella on mahdollista.<\/p>

   Potilas voi vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa mistä tahansa syystä. Mutta potilastietoja voidaan kuitenkin käyttää tilastolliseen analyysiin. Lisäksi potilastiedot voidaan sulkea pois tutkimuksesta, jos havaitaan sopimatonta sisällyttämistä. Tutkimus voidaan myös päättää, jos koordinoiva tutkimuspaikka (CSS), I.M. Sechenovin Moskovan valtion lääketiedeopiston interventiokardioangiologian osasto (Sechenov University), saa vastaavat suositukset riippumattomalta eettiseltä toimikunnalta. Potentialien valinta ja sisällyttäminen tutkimukseen tapahtuu sairaalahoidon aikana (mahdollisesti 24 tunnin sisällä, mutta enintään 7 päivää).<\/p>

   Tutkimuksen päätetapahtumat ovat - Ensisijainen päätetapahtuma on yhdistelmä kuolemasta kaikista syistä, sydäninfarktista (AMI) ja kliinisesti ohjatusta kohdeleesion revaskularisaatiosta 12 kuukautta alkuperäisen toimenpiteen jälkeen. Toissijaiset päätetapahtumat -<\/p>

   1. Kohdeleesion uusiutuminen (pää-, sivuhaara)<\/li>
   2. Kohdeleesion tromboosi (varma, todennäköinen, mahdollinen ARC-luokituksen mukaan).<\/li>
   3. Kaikki kohdearterioiden uudelleenrevaskularisaatiot<\/li>
   4. Ensisijaisen päätetapahtuman osatekijät ovat kardiogeeninen kuolema, mikä tahansa AMI<\/li>
   5. Verenvuoto BARC 2-5 -luokituksen mukaan<\/li>
   6. PCI-parametrit - toimenpiteen kesto, säteilyannos ja varjoaineen määrä. Tutkimustuote on sirolimus-päällysteinen sepelvaltimon dilataatioballongin katetri, jossa on mikroreserviratekniikkaa. Suunnitelmissa on käyttää yhtenäistä lääkeainepäällysteisiä palloja teknologiatekijöiden vaikutusten välttämiseksi tutkimustuloksiin, koska DEB-pallojen luokkavaikutuksesta ei ole näyttöä.<\/li><\/ol>

      Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat aloittavat asetyylisalisyylihapon (aspiriini) saannin annoksella 100 mg vuorokaudessa yhdistettynä P2Y12-trombosyytti reseptorin estäjiin (klopidogreeli) 75 mg vuorokaudessa vähintään kolme päivää ennen suunniteltua toimenpidettä. Koska tutkimukseen sisällytetään potilaita, joilla on krooninen sepelvaltimotauti (CCS), muiden voimakkaampien lääkkeiden (tikagrelori, prasugreeli) käytön on oltava perusteltua. Kolmoishoito (antikoagulantit + double antiplatelet therapy, DAPT) määritellään potilaan liitännäissairauksien (esim. eteisvärinän) hoitoindikaatioiden perusteella. IIb/IIIa-reseptorin estäjien käyttö on toimenpiteen suorittajan harkinnassa. Kotiutuksen jälkeen kaikille potilaille määrätään DAPT, mukaan lukien aspiriini annoksella 100 mg ja klopidogreeli annoksella vähintään 75 mg tai tikagrelori 90 mg kahdesti vuorokaudessa kotiutuksen jälkeen vähintään 6 kuukauden ajan stenttausryhmälle ja 1 kuukauden ajan DCB-ryhmälle. Samanaikainen hoito on lääkärin harkinnassa.<\/p>

      Preesissä tai leesion valmistelu on pakollinen (!) vaihe toimenpiteen suorittamisessa käytettäessä lääkeainepalloja. Se suoritetaan ballongilla 1:1 suhteessa tähdäimien arterioiden (pää- ja sivu-) referenssihalkaisijaan, jotka sisältyvät kohdeleesioon. Ballongien pre dilataation referessihalkaisija määritetään distaalisella leesion suunnassa, sekä pään (parent-) ja sivuhaarassa, käyttäen kvantitatiivista tietokonetomografiaa (QCA) ja/tai suonensisäistä kuvantamista, kun 200 mikrog nitroglyseriiniä on annettu suonensisäisesti. Pre dilataatio käyttäen sopivan halkaisinin ballongia suoritetaan peräkkäin pään ja sivullisten haarien. "Suutelevan pallonte-jou" -tekniikan käyttö pre dilataatiorlle ei OLE SALLITTUA. Lääkeainepallon pituus valitaan huomioiden suositus valmisteltujen segmentin täyttvältä peittymiseen käyttäen (ateroablaation tai balloonipredilaation) kun 2-3 mm proksimaalisesti ja distaalisesti (lääkeaine-päällyssän höörähdyönt sa kaesua lisän as pituus on 5-10 mm pitempi kuin valmisteltupängän 22:en pituuden).<\/p>

      Heikki painetaikassa on tupumisen aikansa veriovarien ympäri 30-60 preuraktava sopivan puluumaviepaleidon mahan vuoksi, mikä vr triston perässä vastaanetabheizty on hirais aihi tiedekiirit varmista turhia verisuapainaa lisosi valinnuttavina attira sen puinti vs. puointivaien lääkeeelle parhdonmin käytien puuktajailla kun siten verdt tuloks edus antamien paineaialistasi viisoin la heli sellä heikokeiskevä amou; johtor ra my— <\/p>

      Toisteiv siir val ja sa muasta junali emiv: todrin-illätise nope , i he, mitilys va. elleillislöyne. kä, ju, vasall. te. Tutkin osuuy. täplise ten poo uosimu mielvu tsille t.</\/p>

      Tämän as esitiiue a. taulaen tehokijalla erotta heläs, tikussuit ti.</\/p>