Stenting versus ballons actifs seuls dans le traitement des lésions de bifurcation coronaire (étude ROBUST) (ROBUST)

Actuellement, la technique recommandée pour le traitement des lésions de bifurcation est le stenting provisoire de la branche principale, avec une stratégie optionnelle à deux stents si nécessaire. Cependant, tous les défis du traitement des lésions de bifurcation, ainsi que l'impact du stenting de la branche principale sur la géométrie et la perméabilité de la branche latérale, ont renouvelé l'intérêt pour le concept "laissez rien derrière", en particulier l'utilisation de ballonnets actifs (DEB). Cependant, il faut souligner que les données sur l'utilisation des DEB dans le traitement endovasculaire percutané des lésions de bifurcation sont rares. Une revue systématique récemment publiée avec une méta-analyse ciblée n'a inclus que 12 (!) études terminées sur une période de 30 ans de 1990 à 2020, comprenant des études randomisées, observationnelles, de registre et rétrospectives. À ce jour, il n'existe pas d'études comparatives entre le traitement par DEB seuls et les stents actifs de deuxième ou troisième génération.

Compte tenu des lacunes importantes dans les connaissances et du manque d'études significatives sur l'utilisation des DEB dans les lésions de bifurcation, le but de cette étude était de comparer les résultats aigus et à long terme du traitement endovasculaire des lésions de bifurcation coronaire chez les patients atteints de syndrome coronarien chronique (SCC) utilisant des stents actifs de deuxième et troisième génération versus des DEB de deuxième génération seuls.

Pour répondre à cet objectif, une étude multicentrique, randomisée et contrôlée avec un design de non-infériorité basé sur le critère d'évaluation clinique principal est prévue. Un design de non-infériorité suppose que le taux du critère principal dans le groupe expérimental n'est pas inférieur à la marge de non-infériorité. La marge de non-infériorité pour le critère principal a été calculée sur la base des données de la littérature et fixée à 4,7 % pour le groupe de comparaison subissant un stenting de bifurcation.

Les chercheurs émettent l'hypothèse suivante :

1. L'ICP de la sténose de bifurcation coronaire utilisant uniquement des ballonnets actifs est significativement non inférieure ("pas pire") en termes de résultats aigus et à long terme, par rapport aux techniques de stenting utilisant des stents actifs de 2e et 3e génération.
2. L'ICP de la sténose de bifurcation coronaire avec des ballonnets actifs peut être associée à un taux de complications plus faible (saignement, thrombose tardive) par rapport au stenting utilisant des stents actifs.

L'hypothèse nulle stipule que la différence de risque (R1-R0) est supérieure ou égale à la marge de non-infériorité de 4,7 %. L'hypothèse alternative est que la différence d'événements indésirables entre les groupes sera inférieure à 4,7 %. L'hypothèse nulle de non-moins bonne efficacité des ballonnets actifs par rapport aux stents actifs sera rejetée si la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95 % pour la différence de risque (R1-R0) est inférieure à 4,7 %.

Cette étude est une étude ouverte, multicentrique, prospective, randomisée, de non-infériorité incluant des patients atteints de syndrome coronarien chronique et de lésions de bifurcation des artères coronaires épicardiques, ou de leurs branches larges (à l'exclusion du tronc commun de la coronaire gauche) qui sont référés pour une ICP et un stenting dans la pratique clinique de routine. Les patients âgés de plus de 18 ans qui ont signé un consentement éclairé et présentent une lésion de bifurcation "vraie" d'une artère épicardique ou de sa grande branche (diamètre ≥ 2,5 mm et ≤ 4,5 mm avec une sténose > 50 %) nécessitant une ICP et/ou l'implantation d'un stent actif de deuxième ou troisième génération seront inclus dans l'étude.

Les patients ont été inclus sans restriction sur le nombre de stents implantés, le nombre de lésions de bifurcation cibles par patient (s'ils répondent aux critères d'inclusion) ou le nombre de ballonnets actifs utilisés. L'une des restrictions est que seuls les patients atteints de syndrome coronarien chronique doivent être inclus dans l'étude. L'étude doit être approuvée par les comités d'éthique locaux de chaque centre participant. Tous les patients doivent signer un consentement éclairé détaillant les étapes de la procédure d'ICP, les caractéristiques des dispositifs utilisés, les risques potentiels et les résultats attendus.

Les patients subiront une ICP utilisant l'une des techniques de stenting de bifurcation recommandées avec des stents actifs de 2e et 3e génération et une angioplastie sans stent utilisant uniquement des ballonnets actifs. La randomisation sera 1:1 par génération de nombres aléatoires à l'aide d'un modèle informatique basé sur le web. La randomisation sera effectuée à l'aide d'un système interactif électronique AVANT LA PRÉDILATATION PAR BALLONNET OU LA PRÉPARATION DE LA LÉSION. Pendant l'intervention, l'une des techniques d'imagerie intravasculaire (échographie intravasculaire - IVUS, tomographie par cohérence optique - OCT) est recommandée pour optimiser le stenting et/ou l'angioplastie. Une coronarographie de suivi sera réalisée à 12 mois après l'intervention coronaire primaire pour effectuer une analyse qualitative de la coronarographie de suivi. La période d'observation globale est de 12 mois, bien qu'un suivi ultérieur des patients au-delà de cette étude soit possible.

Un patient peut se retirer de l'étude à tout moment pour quelque raison que ce soit. Cependant, ses données peuvent être utilisées pour l'analyse statistique. En outre, les données du patient peuvent être exclues de l'étude si une inclusion inappropriée est détectée. L'étude peut également être interrompue si le site coordinateur de l'étude (CSS), le Département de Cardio-angéiologie Interventionnelle de l'Université de Médecine d'État I.M. Sechenov de Moscou (Université Sechenov), reçoit des recommandations correspondantes du comité d'éthique indépendant. La sélection et l'inclusion des patients dans l'étude auront lieu pendant l'hospitalisation (éventuellement dans les premières 24 heures, mais ne dépassant pas 7 jours).

Les critères d'évaluation de l'étude sont - Le critère principal est un composite de décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde (IDM) et de revascularisation de la lésion cible cliniquement motivée à 12 mois après la procédure initiale. Critères secondaires -

1. Résténose de la lésion cible (branche principale, latérale)
2. Thrombose de la lésion cible (certaine, probable, possible selon la classification ARC).
3. Toute revascularisation répétée des artères cibles
4. Composants du critère principal : décès cardiogénique, tout IDM
5. Saignement défini selon la classification BARC 2-5
6. Paramètres de l'ICP - durée de la procédure, dose de rayonnement et quantité de produit de contraste Produit expérimental : un catheter ballonnet de dilatation coronaire enrobé de sirolimus avec la technologie des micro-réservoirs. Il est prévu d'utiliser un ballonnet actif uniforme pour éviter l'influence du facteur technologique sur les résultats de l'étude, car il n'existe pas de preuves concernant un effet de classe des DEB.

Tous les patients participant à l'étude doivent commencer à recevoir de l'acide acétylsalicylique (aspirine) à une dose de 100 mg par jour en association avec des inhibiteurs du récepteur plaquettaire P2Y12 (clopidogrel) 75 mg par jour au moins trois jours avant la procédure prévue. Étant donné que l'étude inclut des patients atteints de syndrome coronarien chronique (SCC), l'utilisation d'autres médicaments plus puissants (ticagrélor, prasugrel) doit être justifiée. La triple thérapie (anticoagulants + DAPT) est déterminée en fonction des indications pour le traitement des maladies concomitantes du patient (par exemple, fibrillation auriculaire). L'utilisation des inhibiteurs des récepteurs IIb/IIIa est à la discrétion de l'opérateur. Après la sortie, tous les patients recevront une DAPT, comprenant de l'aspirine à une dose de 100 mg et du clopidogrel à une dose d'au moins 75 mg ou du ticagrélor 90 mg deux fois par jour après la sortie pendant au moins 6 mois pour le groupe de stenting et 1 mois pour le groupe de patients sous DEB. Le traitement concomitant est à la discrétion du médecin.

La prédilatation ou la préparation de la lésion est une étape obligatoire (!) lors de l'utilisation de ballonnets actifs. Elle est réalisée avec des ballonnets de rapport 1:1, correspondant au diamètre de référence des artères (principale et latérale) impliquées dans la lésion cible. Le diamètre de référence des ballonnets pour la prédilatation est déterminé en aval de la lésion, à la fois dans la branche principale (parente) et dans la branche latérale, à l'aide de la tomographie quantitative (QCA) et/ou de l'imagerie intravasculaire après administration intracoronaire de 200 mcg de nitroglycérine. La prédilatation utilisant des ballonnets de diamètre approprié est effectuée séquentiellement dans les branches principale et latérale. L'utilisation de la technique du "kissing balloon" pour la prédilatation n'est PAS AUTORISÉE. La longueur du ballonnet actif est choisie en tenant compte de la recommandation pour une couverture complète du segment préparé (en utilisant l'athéroablation ou la prédilatation par ballonnet), y compris 2-3 mm proximalement et distalement (la longueur du ballonnet actif doit être de 5 à 10 mm plus longue que la longueur du ballonnet de prédilatation).

Le temps de gonflage du ballonnet nécessaire pour assurer une délivrance optimale et complète du médicament à la paroi vasculaire varie et est typiquement de 30 à 60 secondes, selon les recommandations du fabricant. Cependant, le temps de gonflage du ballonnet peut dépendre de paramètres spécifiques de l'ICP (le degré d'ischémie pendant le gonflage, l'arythmie cardiaque et la détérioration de l'hémodynamique centrale). En tout cas, le temps de gonflage recommandé (30-60 secondes) doit être respecté, mais les paramètres hémodynamiques et ECG doivent être pris en compte avant tout pendant le gonflage du ballonnet. Après la prédilatation, le résultat de la préparation de la lésion doit être évalué pour la présence de sténose résiduelle, de dissection (type A-F selon la classification NHLBI) et de flux sanguin (selon la classification TIMI). Si l'imagerie intravasculaire est utilisée, la surface de section transversale minimale, le degré de sténose résiduelle, la présence et le type de dissection, et la masse de plaque résiduelle (volume) sont également évalués.

Comme aucun marqueur radio-opaque n'est utilisé pour définir le segment traité lors de l'angioplastie par ballonnet actif (contrairement au stenting), les positions proximale et distale du DEB gonflé (et, par conséquent, le segment de délivrance du médicament) DOIVENT être documentées par cinéangiographie. Ceci est important pour l'évaluation du résultat angiographique à long terme dans le segment de dilatation par ballonnet.

Comme étape finale de l'ICP sans stent de la lésion de bifurcation cible utilisant des ballonnets actifs, la technique du "mini-kissing" doit être utilisée avec une protrusion minimale du ballonnet de la branche latérale dans le vaisseau principal au niveau de la carène. Le baiser final (FKB) avec des ballonnets actifs vise à minimiser le traumatisme mécanique de l'artère principale et à réduire le risque de dissection limitant le flux de la paroi du vaisseau. Le ballonnet actif recouvre la jonction supérieure de la branche latérale avec l'artère principale (en face de la carène). Par conséquent, le médicament interagit avec toute la circonférence de l'ostium de la branche latérale.

Un stenting peut être utilisé à la fois en cas de résultat sous-optimal après prédilatation par ballonnet (dissection limitant le flux antérograde) et comme procédure d'urgence ("bailout") après l'utilisation d'un ballonnet actif.

Dans le bras stenting, le choix de la technique de stenting est à la discrétion de l'opérateur, en fonction de l'anatomie de base de la lésion de bifurcation et des résultats de la prédilatation. Le stenting provisoire est la technique préférée ; cependant, si nécessaire, une technique à deux stents est autorisée (le type de stratégie à deux stents est à la discrétion de l'opérateur). Les stratégies provisoires et à deux stents doivent être complétées par la technique FKB et l'optimisation proximale (POT), comme adopté par les documents de consensus de l'European Bifurcation Club. En cas de stenting provisoire utilisant la technique du kissing balloon, un ballonnet actif de diamètre approprié (1:1 par rapport au diamètre de référence) doit être utilisé dans la branche latérale, car des études antérieures ont montré l'avantage de gonfler un ballonnet actif dans la branche latérale pour réduire le taux de MACE et de resténose à l'ostium de la branche latérale dans la période de suivi.

Le succès immédiat (résultat) de l'ICP utilisant un DEB est évalué à la sortie du patient et comprend les éléments suivants :

1. Utilisation réussie de l'instrument (délivrance du ballonnet sans complication et sans résistance significative jusqu'à la lésion cible en <2 min, déploiement complet du ballonnet sous pression nominale en 30-60 sec, retrait facile sans endommager le système de délivrance, sténose résiduelle dans le segment de dilatation <30% avec vérification par QCA en laboratoire central (core lab)).
2. Absence de dissection limitant le flux antérograde (type C-F) et de stenting d'urgence.
3. Absence de MACE (décès cardiaque, IDM périprocédural, revascularisation répétée de la lésion cible pendant l'hospitalisation index, accident vasculaire cérébral, saignement BARC 3 ou 5 indépendamment de la stratégie IPC utilisée).

Le succès immédiat (résultat) de l'IPC utilisant un stent actif est évalué à la sortie du patient et comprend les critères suivants :

1. Utilisation réussie de l'instrument (délivrance du stent sans complication vers la lésion cible en <2 min, déploiement complet du ballonnet/stent sous pression nominale et, si nécessaire, dilatation supplémentaire réussie avec un ballonnet non compliant, sans rupture du catheter ballon et son retrait sans entrave (sans endommager le système de délivrance). Sténose résiduelle finale dans le segment stenté <10%, vérifié par QCA en laboratoire central (core lab)).
2. Absence de MACE (décès cardiaque, IDM périprocédural, revascularisation de la lésion cible itérative pendant l'hospitalisation index, accident vasculaire cérébral, saignement BARC 3 ou 5 quel que soit la stratégie PCI utilisée).

En cas d'imagerie intravasculaire ou de physiologie, les critères IVUS ou OCT largement acceptés connus de la littérature sont utilisés pour évaluer les résultats immédiats après implantation du stent.

À 12 mois de suivi (±1 semaine), tous les patients des deux groupes doivent subir une coronarographie de contrôle et, si possible, une imagerie intravasculaire.

Sur la coronarographie de contrôle, la resténose binaire est évaluée comme >50 % du diamètre de l'artère de référence, soit dans le stent (ou dans un segment dilaté avec un ballonnet actif) soit à une distance de 5 mm des bords du stent. La resténose à l'ostium de la branche latérale est évaluée de la même manière - diamètre de sténose >50 % à l'intérieur d'une distance de 10 mm de l'ostium de la branche latérale.

La thrombose du segment traité (intra-stent ou intra-segment de dilatation par ballonnet) est évaluée selon l'ARC Consortium sur la thrombose de stent et se divise en trois catégories : certaine, probable et possible. Selon le moment de la thrombose, on distingue la thrombose aiguë (0-24 heures), subaiguë (dans les 30 jours suivant la sortie) et tardive (>30 jours après la sortie). La thrombose de la lésion cible dans le cas du PCI par DEB est définie comme un thrombus confirmé angiographiquement localisé dans le segment cible, y compris 1 mm en proximal et distal du site d'application (gonflement) du ballonnet actif, ou sans confirmation angiographique en cas de développement des symptômes suivants dans les 48 heures suivant la fin du PCI.

Sur la coronarographie de suivi, les autres paramètres à évaluer par QCA sont :

1. Gain luminal aigu : différence entre les valeurs de base et post-procédure du diamètre luminal minimal (MLD)
2. Gain luminal net : différence entre la valeur MLD à long terme (12 mois) et sa valeur de base (pré-procédure)
3. Perte luminale tardive : différence entre la valeur MLD immédiatement après la procédure et à long terme (après 12 mois)
4. Changement du degré de sténose : différence entre le degré de sténose dans le segment traité immédiatement après la procédure et à long terme (après 12 mois). En l'absence de données sur la survenue d'un événement clinique au moment de la dernière visite, la date du dernier contact sera considérée comme la dernière visite.