Interventions oestrogéniques/progestatives après la ménopause (PEPI)

CONTEXTE:

L'espérance de vie des femmes américaines est de 78 ans. Plus d'un tiers de ces années sont ménopausées, période pendant laquelle le risque de maladie coronarienne est accru. L'estimation actuelle aux États-Unis de plus de 40 millions de femmes de plus de 50 ans indique qu'un large segment de la population présente un risque accru de maladie coronarienne. Les maladies cardiaques représentent un tiers de tous les décès chez les femmes de 50 à 69 ans. En 1978, par exemple, environ 66 000 des 210 000 décès chez les femmes de 50 à 69 ans étaient attribués à une maladie cardiaque.

Les femmes préménopausées ont un taux inférieur de cardiopathie ischémique par rapport aux hommes du même âge. La ménopause précoce induite chirurgicalement ou naturelle augmente le risque de cardiopathie ischémique. Ces faits ont attiré l'attention sur les œstrogènes en tant que médiateurs possibles des effets bénéfiques et ont souligné la nécessité d'une étude plus approfondie de leur relation avec les facteurs de risque d'athérosclérose.

Les estimations du Lipid Research Clinics Program indiquent l'utilisation d'œstrogènes chez environ un tiers des femmes ménopausées. L'analyse des données de Lipid Research Clinics a confirmé que l'administration d'œstrogènes entraîne une baisse des taux plasmatiques de lipoprotéines de basse densité et une augmentation des taux plasmatiques de lipoprotéines de haute densité. Ainsi, le rapport des taux de lipoprotéines de haute densité/lipoprotéines de basse densité est sensiblement augmenté. Étant donné la relation inverse entre les taux de lipoprotéines de haute densité et le risque de maladie coronarienne, on pourrait s'attendre à ce que cet effet des œstrogènes sur les lipoprotéines plasmatiques réduise davantage le risque de maladie coronarienne chez les femmes.

Bien que la majeure partie des preuves actuellement disponibles suggèrent un bénéfice, une certaine controverse concernant les effets des œstrogènes post-ménopausiques sur la morbidité et la mortalité par maladie coronarienne persiste. L'analyse de la population de l'étude de suivi des cliniques de recherche sur les lipides a indiqué un effet bénéfique potentiellement profond de l'utilisation d'œstrogènes après la ménopause. La mortalité, toutes causes confondues, a considérablement diminué chez les utilisatrices d'œstrogènes après la ménopause, et l'effet a été plus prononcé chez les femmes hystérectomisées et ovariectomies. Des résultats similaires ont été observés pour les décès cardiovasculaires. Ces avantages semblaient être médiés par les niveaux plus élevés de lipoprotéines de haute densité associés à l'utilisation d'œstrogènes après la ménopause. Les données de Framingham sont les principales sources faisant état d'éventuels effets néfastes de l'utilisation d'œstrogènes après la ménopause sur la morbidité cardiovasculaire ; la mortalité toutes causes confondues et les maladies cardiovasculaires ne variaient pas selon l'utilisation.

Le NHLBI a convoqué un groupe de travail Trans-NIH sur les œstrogènes pour faire des recommandations au NHLBI sur la faisabilité d'entreprendre un essai clinique sur les effets de l'utilisation d'œstrogènes après la ménopause sur la mortalité par maladie cardiovasculaire. Le groupe de travail a identifié un certain nombre de questions de recherche importantes auxquelles il fallait répondre pour élucider les effets de l'utilisation d'œstrogènes après la ménopause sur les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires et d'ostéoporose. Cette initiative est le résultat des délibérations et des recommandations du groupe de travail.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Il y avait sept centres cliniques et un centre de coordination dans cet essai clinique randomisé en double aveugle. Les femmes ont été réparties dans l'un des cinq bras de traitement : placebo ; oestrogène équin conjugué (CEE), 0,625 milligrammes par jour; oestrogène équin conjugué, 0,625 milligrammes par jour plus acétate de médroxyprogestérone cyclique (MPA), 10 milligrammes par jour pendant 12 jours par mois ; CEE, 0,625 milligrammes par jour plus MPA consécutif, 2,5 milligrammes par jour ; CEE, 0,625 milligrammes par jour plus progestérone micronisée cyclique (MP), 200 milligrammes par jour pendant 12 jours par mois. Les quatre paramètres principaux ont été choisis pour représenter quatre systèmes biologiques liés au risque de maladie cardiovasculaire et comprenaient le cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL-C), la pression artérielle systolique, l'insuline sérique et le fibrinogène. Le recrutement a commencé en octobre 1989 et s'est terminé en février 1991. Les données de base recueillies comprenaient la tension artérielle, la fréquence cardiaque au repos, le poids, le rapport taille/hanche et la biopsie de l'endomètre. Les évaluations en laboratoire comprenaient le bilan lipidique, le cholestérol des lipoprotéines de haute densité, l'insuline et le glucose, la densité osseuse, le fibrinogène et, dans trois cliniques, des facteurs d'hémostase supplémentaires, le substrat de la rénine, l'activité de la rénine plasmatique, l'aldostérone et l'activité orale de la lipase post-héparine. Toutes les femmes ont subi une biopsie par aspiration de l'endomètre au départ et annuellement par la suite. Des échantillons de biopsie supplémentaires ont été obtenus s'il y avait des saignements endométriaux non cycliques. Toutes les femmes ont également eu des mammographies de base et annuelles. D'autres données ont été recueillies sur la qualité de vie, l'exercice, l'alimentation, la consommation d'alcool et le tabagisme. Les participants ont été suivis à trois, six et douze mois après la randomisation, puis à intervalles de six mois pendant trois ans. Les analyses post-essai des ensembles de données existants ont été financées pendant trois ans par le mécanisme d'accord de coopération à compter du 1er août 1994. Un suivi de sécurité triennal financé par le mécanisme contractuel a débuté en 1994. Il comprenait trois visites annuelles au cours desquelles des biopsies de l'endomètre, des mammographies et certaines informations limitées sur la santé ont été obtenues.

La date d'achèvement de l'étude indiquée dans ce dossier a été obtenue à partir de la « date de fin » saisie dans le dossier du système d'enregistrement et de résultats du protocole (PRS).