Essai d'intervention multifactorielle sur la maladie artérielle (ADMIT)

ARRIÈRE-PLAN:

De multiples mécanismes sont impliqués dans le dépôt de LDL-C dans la paroi artérielle, et la prévention d'un tel dépôt ainsi que l'élimination des particules de LDL. De plus, il reste des questions concernant ce qui fait qu'une plaque existante qui a été stable pendant une longue période de temps devient occlusive ou ulcéreuse et ce qui peut l'empêcher de le faire. La prévention et le traitement sont presque certains de devenir multiformes et plus complexes lorsqu'ils utilisent simultanément plusieurs interventions complémentaires ou mesures préventives.

La prévention et le traitement multifactoriels peuvent être particulièrement utiles chez les personnes atteintes de maladie artérielle périphérique. L'AOMI, qui se manifeste par une claudication intermittente, affecte environ 0,5 à 1,0 % des personnes de plus de 35 ans, avec une double prédominance chez les hommes. Il y a une augmentation frappante de l'incidence avec l'âge chez les deux sexes, en particulier chez les personnes de plus de 50 ans. Il a été démontré que la mortalité chez les patients souffrant de claudication intermittente est six fois plus élevée que chez les autres personnes du même âge et du même sexe. L'excès de mortalité est principalement dû à une multiplication par neuf des décès par maladie cardiovasculaire (MCV). Ceux qui ont une MAP asymptomatique mais mesurable (deux à deux fois et demie plus que ceux qui ont une claudication intermittente) ont des risques relatifs d'environ 3 et 4 pour la mortalité totale et cardiovasculaire, respectivement. Par conséquent, les interventions qui préviennent le développement ou la progression de la maladie athéroscléreuse ou réduisent la thrombose artérielle devraient réduire la mortalité et la morbidité dues à l'infarctus du myocarde et à l'accident vasculaire cérébral tout en affectant favorablement la morbidité directement associée à l'AOMI.

Le programme national d'éducation sur le cholestérol (NCEP) a inclus la maladie vasculaire périphérique (PVD) dans ses lignes directrices en tant que facteur de risque dans l'algorithme de classification et de décision pour le traitement. Cela signifie que les patients atteints de PVD et d'un taux élevé de LDL-C et d'un autre facteur de risque tel que le sexe masculin, les antécédents familiaux, le tabagisme ou l'hypertension doivent bénéficier d'une intervention diététique appropriée suivie d'un traitement médicamenteux si nécessaire. Même avec les lignes directrices en place depuis la fin de 1987, une enquête auprès de patients atteints de PVD référés à une clinique d'un centre médical majeur a révélé que très peu de patients suivaient un traitement hypolipidémiant, qu'il s'agisse d'un régime alimentaire ou de médicaments. La raison pour laquelle la communauté des soins primaires ne modifie pas les lipides chez ces patients à haut risque peut être liée au manque d'études démontrant les avantages de la modification des lipides chez les personnes atteintes de PVD. On prévoit que de nombreux patients atteints d'AOMI auront besoin d'un traitement pour un taux élevé de LDL-C. Il n'est pas aussi clair que les interventions visant à augmenter le HDL-C entraîneront un ralentissement de la progression de l'athérosclérose dans cette population.

Il a été démontré que les plaquettes ont un rôle clé dans le développement de l'athérosclérose occlusive et de la thrombose liée aux maladies coronariennes. L'inhibition de la fonction plaquettaire a été postulée pour ralentir la progression de l'athérosclérose; plus précisément, il a été démontré que l'aspirine réduit le dépôt de lipoprotéines dans la paroi artérielle des primates non humains. Ce dépôt est encore plus réduit par l'ajout d'un régime hypolipémiant au régime antiplaquettaire. On ne sait toujours pas si l'anticoagulation à mini-doses moins intense est le traitement antithrombotique le plus approprié chez les personnes atteintes de MAP qui reçoivent également des agents modificateurs des lipides.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Les patients ont été randomisés dans un bras témoin ou dans l'un des trois bras de traitement, comprenant un bras de modification des lipides, un bras antioxydant et un bras antithrombotique. Les patients du groupe de modification des lipides ont été randomisés pour recevoir un placebo ou ont été traités avec de l'acide nicotinique pour augmenter le HDL tout en abaissant les taux de LDL de manière égale avec la pravastatine, un inhibiteur de l'hydroxyméthylglutaryl-coenzyme A réductase, selon les besoins dans les groupes d'intervention et de contrôle. Les patients du groupe antioxydant ont reçu des doses quotidiennes de 24 mg. de bêta-carotène, 800 UI de vitamine E et 1,0 g de vitamine C ou à un placebo. Les patients du bras antithrombotique ont reçu 2 mg/jour de warfarine active ou placebo prise quotidiennement jusqu'à la cinquième visite de suivi. Les patients ont été suivis toutes les six semaines après leur entrée pendant un an de suivi. Le critère d'évaluation principal de l'étude était l'efficacité et l'innocuité de l'augmentation du HDL-C ainsi qu'un contrôle efficace des taux de LDL-C, de la thérapie antioxydante, de la thérapie antithrombotique et de leurs combinaisons. Les critères d'évaluation secondaires étaient de déterminer l'efficacité du bras d'élévation du HDL-C pour obtenir une augmentation du HDL-C dans le groupe de traitement tout en obtenant également des réductions équivalentes du LDL-C dans les groupes de traitement et de contrôle, d'évaluer la dose-réponse de niacine sur l'élévation du HDL-C, pour déterminer si l'association warfarine à faible dose plus aspirine par rapport à l'aspirine seule a eu l'impact attendu sur le système hémostatique, pour déterminer si la thérapie antioxydante combinée (vitamines E et C et bêta-carotène) a entraîné des changements dans biomarqueurs pour les antioxydants, et pour déterminer l'interaction de la stratégie de modification des lipides avec les antioxydants pour les effets sur les biomarqueurs des antioxydants. Le dépistage a commencé le 1er août 1993, la randomisation a commencé le 1er décembre 1993 et ​​s'est terminée le 31 décembre 1994 avec un total de 468 patients inscrits. Le soutien au procès a pris fin en septembre 1995. L'analyse des données se poursuit jusqu'au 31 mars 1999 sous le contrat N01HC35124.

La date d'achèvement de l'étude indiquée dans ce dossier a été obtenue à partir de la « date d'achèvement » saisie dans le système de rapport de vue de requête (QVR).