Ensayo de intervención multifactorial de enfermedad arterial (ADMIT)

FONDO:

Múltiples mecanismos están implicados en el depósito de LDL-C en la pared arterial y en la prevención de dicho depósito así como en la eliminación de las partículas de LDL. Además, quedan dudas sobre qué causa que una placa existente que ha permanecido estable durante un largo período de tiempo se vuelva oclusiva o se ulcere y qué puede evitar que lo haga. Es casi seguro que la prevención y el tratamiento se vuelvan multifacéticos y más complejos cuando se utilizan varias intervenciones complementarias o medidas preventivas al mismo tiempo.

La prevención y el tratamiento multifactorial pueden ser particularmente útiles en personas con enfermedad arterial periférica. La PAD, que se manifiesta por claudicación intermitente, afecta aproximadamente al 0,5 al 1,0 por ciento de las personas mayores de 35 años, con un doble predominio en los hombres. Hay un aumento notable de la incidencia con la edad en ambos sexos, particularmente en los mayores de 50 años. Se ha demostrado que la mortalidad en pacientes con claudicación intermitente es seis veces mayor que en otras personas de edad y sexo similares. El exceso de mortalidad se debe principalmente a un aumento de nueve veces en las muertes por enfermedades cardiovasculares (ECV). Aquellos que tienen EAP asintomática pero medible (dos a dos veces y media más que los que tienen claudicación intermitente), tienen riesgos relativos de alrededor de 3 y 4 para la mortalidad total y CVD, respectivamente. Por lo tanto, las intervenciones que previenen el desarrollo o la progresión de la enfermedad aterosclerótica o reducen la trombosis arterial deberían reducir la mortalidad y la morbilidad por infarto de miocardio y accidente cerebrovascular mientras afectan favorablemente la morbilidad directamente asociada con la EAP.

El Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) ha incluido la enfermedad vascular periférica (PVD) en sus guías como un factor de riesgo en el Algoritmo de Clasificación y Decisión para el Tratamiento. Esto significa que los pacientes que tienen PVD y LDL-C elevado y otro factor de riesgo, como sexo masculino, antecedentes familiares, tabaquismo o hipertensión, deben tener una intervención dietética adecuada seguida de terapia farmacológica según sea necesario. Incluso con las pautas vigentes desde fines de 1987, una encuesta de pacientes con PVD remitidos a una clínica de un centro médico importante encontró que muy pocos pacientes estaban en terapia para reducir los lípidos, ya sea con dieta o con medicamentos. La razón por la cual la comunidad de atención primaria no modifica los lípidos en estos pacientes de alto riesgo puede estar relacionada con la falta de estudios que demuestren el beneficio de la modificación de los lípidos en aquellos que tienen PVD. Se anticipa que muchos pacientes con PAD requerirán tratamiento para LDL-C elevado. No está tan claro si las intervenciones dirigidas a elevar el HDL-C darán como resultado una desaceleración de la progresión de la aterosclerosis en esta población.

Se ha demostrado que las plaquetas tienen un papel clave en el desarrollo de la aterosclerosis oclusiva y la trombosis relacionada con la enfermedad coronaria. Se ha postulado que la inhibición de la función plaquetaria retrasa la progresión de la aterosclerosis; específicamente, se ha demostrado que la aspirina reduce el depósito de lipoproteínas en la pared arterial de primates no humanos. Esta deposición se reduce aún más mediante la adición de un régimen hipolipemiante al régimen antiplaquetario. Aún no está claro si la anticoagulación menos intensa en minidosis es la terapia antitrombótica más apropiada en personas con EAP que también reciben agentes modificadores de lípidos.

NARRATIVA DE DISEÑO:

Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo de control oa uno de los tres grupos de tratamiento, incluido un grupo de modificación de lípidos, un grupo de antioxidantes y un grupo de antitrombóticos. Los pacientes en el brazo de modificación de lípidos fueron aleatorizados para recibir placebo o tratados con ácido nicotínico para aumentar el HDL y reducir los niveles de LDL de la misma manera que pravastatina, un inhibidor de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa, según fuera necesario en los grupos de intervención y control. Los pacientes en el brazo de antioxidantes fueron asignados a dosis diarias de 24 mg. de betacaroteno, 800 UI de vitamina E y 1,0 g de vitamina C o al placebo. Los pacientes del brazo antitrombótico recibieron 2 mg/día de warfarina activa o placebo diariamente hasta la quinta visita de seguimiento. Los pacientes fueron seguidos cada seis semanas después del ingreso durante un año de seguimiento. El criterio principal de valoración del estudio fue la eficacia y seguridad del aumento de HDL-C junto con el control eficaz de los niveles de LDL-C, la terapia antioxidante, la terapia antitrombótica y sus combinaciones. Los criterios de valoración secundarios fueron determinar la eficacia del brazo de aumento de HDL-C para lograr un aumento de HDL-C en el grupo de tratamiento y al mismo tiempo obtener reducciones equivalentes en LDL-C en los grupos de tratamiento y control, para evaluar la dosis-respuesta de niacina en el aumento de HDL-C, para determinar si la combinación de dosis bajas de warfarina más aspirina versus aspirina sola tuvo el impacto esperado en el sistema hemostático, para determinar si la terapia antioxidante combinada (vitaminas E y C y betacaroteno) condujo a cambios en biomarcadores para antioxidantes, y para determinar la interacción de la estrategia de alteración de lípidos con antioxidantes para efectos sobre biomarcadores para antioxidantes. La selección comenzó el 1 de agosto de 1993, la aleatorización comenzó el 1 de diciembre de 1993 y finalizó el 31 de diciembre de 1994 con un total de 468 pacientes incluidos. El apoyo al juicio finalizó en septiembre de 1995. El análisis de datos continúa hasta el 31 de marzo de 1999 bajo el contrato N01HC35124.

La fecha de finalización del estudio que figura en este registro se obtuvo de la "Fecha de finalización" ingresada en el Sistema de informes de visualización de consultas (QVR).