Wieloczynnikowa próba interwencji w chorobie tętnic (ADMIT)

TŁO:

W odkładanie się LDL-C w ścianie tętnicy i zapobieganie takiemu odkładaniu się, jak również usuwanie cząstek LDL zaangażowanych jest wiele mechanizmów. Ponadto pozostają pytania dotyczące tego, co powoduje, że istniejąca płytka, która była stabilna przez długi czas, staje się okluzyjna lub owrzodząca i co może temu zapobiec. Niemal na pewno profilaktyka i leczenie staną się wielopłaszczyznowe i bardziej złożone w przypadku jednoczesnego stosowania kilku uzupełniających się interwencji lub środków zapobiegawczych.

Wieloczynnikowa profilaktyka i leczenie mogą być szczególnie przydatne u osób z chorobą tętnic obwodowych. PAD objawiająca się chromaniem przestankowym dotyka około 0,5 do 1,0 procent osób powyżej 35 roku życia, z dwukrotnie większą przewagą u mężczyzn. Występuje uderzająco zwiększona częstość występowania z wiekiem u obu płci, szczególnie u osób powyżej 50 roku życia. Wykazano, że śmiertelność pacjentów z chromaniem przestankowym jest sześciokrotnie wyższa niż u innych osób w podobnym wieku i płci. Nadmiar śmiertelności wynika przede wszystkim z dziewięciokrotnego wzrostu liczby zgonów z powodu chorób układu krążenia (CVD). Ci, którzy mają bezobjawową, ale mierzalną PAD (dwa do dwóch i pół razy więcej niż chromanie przestankowe), mają względne ryzyko około 3 i 4 odpowiednio dla śmiertelności całkowitej i CVD. Dlatego interwencje, które zapobiegają rozwojowi lub progresji choroby miażdżycowej lub zmniejszają zakrzepicę tętnic, powinny zmniejszać śmiertelność i chorobowość z powodu zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, jednocześnie korzystnie wpływając na chorobowość bezpośrednio związaną z PAD.

Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej (NCEP) uwzględnił chorobę naczyń obwodowych (PVD) w swoich wytycznych jako czynnik ryzyka w algorytmie klasyfikacji i decyzji o leczeniu. Oznacza to, że pacjenci z PVD i podwyższonym stężeniem LDL-C oraz jednym innym czynnikiem ryzyka, takim jak płeć męska, wywiad rodzinny, palenie papierosów lub nadciśnienie, powinni mieć odpowiednią interwencję dietetyczną, a następnie w razie potrzeby farmakoterapię. Nawet przy wytycznych obowiązujących od końca 1987 r., ankieta przeprowadzona wśród pacjentów z PVD, skierowana do kliniki dużego ośrodka medycznego, wykazała, że ​​bardzo niewielu pacjentów stosowało terapię obniżającą poziom lipidów, czy to dietą, czy lekiem. Powodem, dla którego społeczność podstawowej opieki zdrowotnej nie modyfikuje lipidów u tych pacjentów wysokiego ryzyka, może być związany z brakiem badań wykazujących korzyści z modyfikacji lipidów u pacjentów z PVD. Przewiduje się, że wielu pacjentów z PAD będzie wymagało leczenia z powodu podwyższonego stężenia LDL-C. Nie jest do końca jasne, czy interwencje mające na celu podniesienie poziomu HDL-C spowodują spowolnienie postępu miażdżycy w tej populacji.

Wykazano, że płytki krwi odgrywają kluczową rolę w rozwoju okluzyjnej miażdżycy tętnic i zakrzepicy związanej z chorobą niedokrwienną serca. Postulowano, że hamowanie funkcji płytek krwi spowalnia postęp miażdżycy tętnic; w szczególności wykazano, że aspiryna zmniejsza odkładanie się lipoprotein w ścianie tętnic naczelnych innych niż ludzie. To odkładanie jest jeszcze bardziej zmniejszone przez dodanie schematu obniżania poziomu lipidów do schematu leczenia przeciwpłytkowego. Pozostaje niejasne, czy małe dawki, mniej intensywne antykoagulacja są najbardziej odpowiednią terapią przeciwzakrzepową u osób z PAD, które otrzymują również leki modyfikujące lipidy.

NARRACJA PROJEKTOWA:

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do ramienia kontrolnego lub do jednego z trzech ramion leczenia, w tym ramienia modyfikacji lipidów, ramienia antyoksydacyjnego i ramienia przeciwzakrzepowego. Pacjenci w ramieniu z modyfikacją lipidów zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej placebo lub leczeni kwasem nikotynowym w celu zwiększenia HDL przy jednoczesnym obniżeniu poziomu LDL na równi z inhibitorem reduktazy hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A, prawastatyną, zgodnie z potrzebami w grupach interwencyjnych i kontrolnych. Pacjentom z grupy przeciwutleniaczy przydzielono dzienne dawki 24 mg. beta-karotenu, 800 j.m. witaminy E i 1,0 g witaminy C lub placebo. Pacjenci w ramieniu przeciwzakrzepowym otrzymywali 2 mg/dobę warfaryny czynnej lub placebo, przyjmowane codziennie do piątej wizyty kontrolnej. Pacjentów obserwowano co sześć tygodni po przyjęciu przez rok obserwacji. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była skuteczność i bezpieczeństwo podwyższania HDL-C wraz ze skuteczną kontrolą poziomu LDL-C, terapia antyoksydacyjna, terapia przeciwzakrzepowa i ich kombinacje. Drugorzędowymi punktami końcowymi było określenie skuteczności ramienia podnoszącego poziom HDL-C w uzyskaniu zwiększenia stężenia HDL-C w grupie leczonej przy równoczesnym uzyskaniu równoważnego zmniejszenia stężenia LDL-C w grupie leczonej i kontrolnej, w celu oceny odpowiedzi na dawkę niacyny na podwyższenie HDL-C, w celu ustalenia, czy połączenie małej dawki warfaryny z aspiryną w porównaniu z samą aspiryną miało oczekiwany wpływ na układ hemostatyczny, w celu ustalenia, czy skojarzona terapia antyoksydacyjna (witaminy E i C oraz beta-karoten) doprowadziła do zmian biomarkerów przeciwutleniaczy oraz określenie interakcji strategii zmiany lipidów z przeciwutleniaczami pod kątem wpływu na biomarkery przeciwutleniaczy. Badania przesiewowe rozpoczęto 1 sierpnia 1993 r., randomizację rozpoczęto 1 grudnia 1993 r., a zakończono 31 grudnia 1994 r., obejmując łącznie 468 pacjentów. Wsparcie dla procesu zakończyło się we wrześniu 1995 roku. Analiza danych trwa do 31 marca 1999 r. w ramach umowy N01HC35124.

Data zakończenia badania wymieniona w tym zapisie została uzyskana z „Daty zakończenia” wprowadzonej w Query View Report System (QVR).