Arteriële ziekte Multifactoriële Interventie Trial (ADMIT)

ACHTERGROND:

Er zijn meerdere mechanismen betrokken bij de afzetting van LDL-C in de arteriële wand, het voorkomen van een dergelijke afzetting en de verwijdering van de LDL-deeltjes. Verder blijven er vragen over wat de oorzaak is dat een bestaande plaque die gedurende een lange tijd stabiel is geweest, occlusief of ulcererend wordt en wat dit kan voorkomen. Preventie en behandeling zullen vrijwel zeker veelzijdig en complexer worden wanneer meerdere complementaire interventies of preventieve maatregelen gelijktijdig worden gebruikt.

Multifactoriële preventie en behandeling kunnen met name nuttig zijn bij mensen met perifere arteriële ziekte. PAD zoals gemanifesteerd door claudicatio intermittens treft ongeveer 0,5 tot 1,0 procent van de personen boven de 35 jaar, met een dubbele overheersing bij mannen. Er is een opvallend verhoogde incidentie met de leeftijd bij beide geslachten, vooral bij personen boven de 50 jaar. Er is aangetoond dat de mortaliteit bij patiënten met claudicatio intermittens zes keer hoger is dan bij andere mensen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. Het verhoogde sterftecijfer is voornamelijk te wijten aan een negenvoudige toename van het aantal sterfgevallen door hart- en vaatziekten (HVZ). Degenen die asymptomatische maar meetbare PAD hebben (twee tot tweeënhalf keer zoveel als claudicatio intermittens), hebben een relatief risico van respectievelijk ongeveer 3 en 4 voor totale en HVZ-mortaliteit. Daarom zouden interventies die de ontwikkeling of progressie van atherosclerotische ziekte voorkomen of arteriële trombose verminderen, mortaliteit en morbiditeit als gevolg van myocardinfarct en beroerte moeten verminderen, terwijl ze een gunstige invloed hebben op de morbiditeit die direct verband houdt met PAD.

Het National Cholesterol Education Program (NCEP) heeft perifere vasculaire aandoeningen (PVD) in zijn richtlijnen opgenomen als risicofactor in het algoritme voor classificatie en beslissing voor behandeling. Dit betekent dat patiënten met PVD en een verhoogd LDL-C en een andere risicofactor, zoals mannelijk geslacht, familiegeschiedenis, roken van sigaretten of hypertensie, een passende dieetinterventie moeten krijgen, gevolgd door medicamenteuze behandeling indien nodig. Zelfs met de richtlijnen die sinds eind 1987 van kracht waren, bleek uit een onderzoek onder PVD-patiënten die naar een grote kliniek in een medisch centrum waren verwezen, dat zeer weinig patiënten een lipidenverlagende therapie volgden, ofwel een dieet of medicijnen. De reden voor de eerstelijnsgezondheidszorg om de lipiden bij deze hoogrisicopatiënten niet aan te passen, kan te maken hebben met het ontbreken van studies die het voordeel aantonen van lipidenmodificatie bij mensen met PVD. Verwacht wordt dat veel patiënten met PAD behandeling nodig zullen hebben voor verhoogd LDL-C. Het is niet zo duidelijk of interventies gericht op het verhogen van HDL-C zullen resulteren in een vertraging van de progressie van atherosclerose in deze populatie.

Van bloedplaatjes is aangetoond dat ze een sleutelrol spelen bij de ontwikkeling van occlusieve atherosclerose en trombose gerelateerd aan coronaire hartziekten. Remming van de bloedplaatjesfunctie is gepostuleerd om de progressie van atherosclerose te vertragen; met name is aangetoond dat aspirine de afzetting van lipoproteïnen in de arteriële wand van niet-menselijke primaten vermindert. Deze afzetting wordt nog verder verminderd door de toevoeging van een lipidenverlagend regime aan het antibloedplaatjesregime. Het blijft onduidelijk of een minidosis, minder intense antistolling de meest geschikte antitrombotische therapie is bij mensen met PAD die ook lipidenmodificerende middelen krijgen.

ONTWERP VERHAAL:

Patiënten werden gerandomiseerd naar een controle-arm of naar een van de drie behandelingsarmen, waaronder een lipide-modificatie-arm, een antioxidant-arm en een antitrombotische arm. Patiënten in de lipidenmodificatie-arm werden gerandomiseerd naar placebo of behandeld met nicotinezuur om HDL te verhogen en LDL-spiegels gelijkelijk te verlagen met de hydroxymethylglutaryl-co-enzym A-reductaseremmer pravastatine zoals nodig in de interventie- en controlegroep. Patiënten in de antioxidantarm werden toegewezen aan dagelijkse doses van 24 mg. van beta-caroteen, 800 IE vitamine E en 1,0 g vitamine C of placebo. Patiënten in de antitrombotische arm kregen dagelijks 2 mg/dag actieve of placebo warfarine tot het vijfde follow-upbezoek. Patiënten werden elke zes weken gevolgd na binnenkomst gedurende een jaar follow-up. Het primaire eindpunt van de studie was de werkzaamheid en veiligheid van HDL-C-verhoging samen met effectieve controle van LDL-C-spiegels, antioxidanttherapie, antitrombotische therapie en hun combinaties. De secundaire eindpunten waren het bepalen van de werkzaamheid van de HDL-C-hefarm om een ​​verhoging van HDL-C in de behandelingsgroep te bereiken en tegelijkertijd een equivalente verlaging van LDL-C in de behandelings- en controlegroepen te verkrijgen, om de dosis-respons van niacine op HDL-C-verhoging, om te bepalen of de combinatie van een lage dosis warfarine plus aspirine versus alleen aspirine de verwachte impact had op het hemostatische systeem, om te bepalen of combinatietherapie met antioxidanten (vitamine E en C en bèta-caroteen) leidde tot veranderingen in biomarkers voor antioxidanten, en om de interactie van de lipidenveranderende strategie met antioxidanten te bepalen voor effecten op biomarkers voor antioxidanten. De screening begon op 1 augustus 1993, de randomisatie begon op 1 december 1993 en eindigde op 31 december 1994 met in totaal 468 patiënten. Ondersteuning voor het proces eindigde in september 1995. De gegevensanalyse gaat door tot en met 31 maart 1999 onder contract N01HC35124.

De voltooiingsdatum van het onderzoek die in dit record wordt vermeld, is verkregen uit de "Voltooide datum" die is ingevoerd in het Query View Report System (QVR).