Vasopressine, méthylprednisolone et épinéphrine combinées pour l'arrêt cardiaque en milieu hospitalier

L'arrêt cardiaque à l'hôpital constitue toujours un problème clinique important avec une survie jusqu'à la sortie allant de 0 à 42 % (intervalle le plus courant = 15 à 20 %). La survie après une fibrillation ventriculaire/tachycardie (FV/TV) sans pouls avec témoin qui répond à un ou deux contre-chocs à courant continu peut dépasser 30 %. Cependant, la survie après une asystole hospitalière, une activité électrique sans pouls ou une FV/TV réfractaire (définie comme ne répondant pas à deux contre-chocs) peut être considérablement plus faible (< 5 à 10 %). Comme chez les non-survivants, la vasopressine endogène et l'adrénocorticotrophine sont réduites par rapport aux survivants, nous avons émis l'hypothèse que l'ajout de vasopressine et de stéroïdes exogènes au protocole standard de RCP pourrait augmenter les taux de retour de la circulation spontanée (ROSC) et de survie après l'arrêt. . La base mécaniste de cette hypothèse comprend l'activation simultanée des récepteurs adrénergiques et de la vasopressine, en conjonction avec une amélioration potentielle médiée par les stéroïdes de la réactivité vasculaire à l'épinéphrine.

Les patients adultes hospitalisés en arrêt cardiaque qui ne répondent pas à deux contre-chocs de courant continu (le cas échéant) ou à une asystole ou à une activité électrique sans pouls sont randomisés pour recevoir soit l'arginine vasopressine (Pitressin, 20 UI/cycle de RCP pour les 5 premiers cycles de RCP en cas de non-FV /VT et du deuxième au sixième cycle de RCP en FV/TV) plus épinéphrine (1 mg/cycle de RCP) plus méthylprednisolone (dose unique = 40 mg pendant le premier et le deuxième cycle de RCP en non-FV/VT et VF /VT, respectivement) ou une solution saline normale-placebo plus épinéphrine (1 mg/cycle de RCP) plus une solution saline normale-placebo pendant les 5 premiers ou les deuxième à sixième cycles de RCP. Un traitement supplémentaire par RCP-vasopresseur comprend l'épinéphrine (1 mg/cycle de RCP) pour les deux groupes. Hormis l'administration initiale et combinée de médicaments dans le groupe d'étude, la RCR est menée en totale conformité avec les directives du Conseil européen de réanimation de 2005. Après ROSC et en présence d'un choc post-réanimation (défini comme l'incapacité à maintenir une pression artérielle moyenne > 70 mm Hg sans utiliser de catécholamines exogènes à des débits de perfusion conférant une activité vasopressive et/ou inotrope), les patients du groupe d'étude reçoivent une dose de stress hydrocortisone (300 mg/jour pendant un maximum de 7 jours puis diminution progressive), tandis que les témoins reçoivent un placebo salin. Après ROSC, les patients du groupe témoin peuvent recevoir un traitement stéroïdien à dose de stress s'il est prescrit par le médecin traitant pour des indications telles qu'un choc septique ou une insuffisance corticosurrénalienne connue. Cela vaut également pour les patients du groupe d'étude pendant la période de suivi. Toute prescription de stéroïdes par les médecins traitants annule toute intervention expérimentale concomitante concernant la supplémentation en stéroïdes.

Les enquêteurs impliqués dans l'administration de médicaments pour la RCR ignorent l'utilisation (ou la non-utilisation) de la vasopressine et de la méthylprednisolone et ne coordonnent pas les procédures de RCP. Pour le groupe d'étude, le traitement stéroïdien est déterminé par le directeur de la pharmacie de l'hôpital Evaggelismos, qui effectue également la randomisation et l'encodage informatisés des patients, et supervise la préparation des médicaments à l'étude pour la RCP.

Le suivi des patients et l'enregistrement des données sont effectués par quatre associés qui ne sont pas au courant des interventions de RCR. Le suivi quotidien jusqu'au jour 28 après l'arrêt comprend les variables physiologiques, les médicaments et autres interventions thérapeutiques, les résultats des études de laboratoire et de diagnostic (y compris les interleukines sériques) et la détermination du score d'évaluation séquentielle des dysfonctionnements organiques (SOFA). Les variables physiologiques comprennent l'hémodynamique (pression artérielle et veineuse centrale et fréquence cardiaque), les échanges gazeux et la mécanique respiratoire, la température corporelle, le débit urinaire et l'équilibre hydrique. L'état neurologique du patient est évalué avec le Glasgow Coma Score. Après un sevrage réussi de la ventilation mécanique, la performance cérébrale est évaluée avec l'échelle de performance cérébrale. Les données de suivi supplémentaires comprennent la morbidité liée à l'hospitalisation/unité de soins intensifs (USI), la durée du séjour en USI/hôpital et les performances cérébrales/incapacités résiduelles à la sortie de l'hôpital.

Les principaux critères d'évaluation sont le ROSC pendant ≥ 15 min et la survie jusqu'au retour à domicile ou dans un centre de réadaptation. Les critères d'évaluation secondaires comprennent la pression artérielle pendant la RCP et 15 à 20 minutes après le ROSC, l'intensité de la réponse inflammatoire systémique post-arrêt, le nombre de jours sans défaillance d'organe pendant le suivi, ainsi que l'état neurologique et les performances cérébrales pendant le suivi. et à la sortie de l'hôpital.

Chez les patients qui ont survécu plus de 28 jours après la survenue de l'arrêt cardiaque, il a finalement été possible de collecter des données complètes sur les jours sans défaillance d'organe et les médicaments jusqu'à 60 jours après la randomisation. Par conséquent, l'analyse des données au cours des mois d'avril et de mai 2007, a effectivement permis le calcul des jours sans défaillance d'organe, la comparaison de la durée d'utilisation des différents médicaments entre les deux groupes, et la construction de courbes de survie et de conduite de Kaplan -Analyse de Meier et analyse de régression de Cox jusqu'au jour 60 suivant la randomisation.

Comme dans les précédents essais sur les arrêts cardiaques, l'exigence d'un consentement éclairé avant l'administration de l'association médicamenteuse pendant la RCR a été supprimée. Un consentement éclairé a effectivement été obtenu pour la corticothérapie du choc post-réanimation et pour le prélèvement sanguin nécessaire à la détermination de la concentration plasmatique des cytokines après ROSC.