Połączenie wazopresyny, metyloprednizolonu i epinefryny w leczeniu wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia

Wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia nadal stanowi ważny problem kliniczny, a przeżycie do wypisu ze szpitala waha się w granicach 0-42% (najczęściej 15-20%). Przeżycie po zaobserwowanym migotaniu komór/tachykardii (VF/VT) bez tętna, reagującym na jeden lub dwa przeciwwstrząsy prądem stałym, może przekroczyć 30%. Jednak przeżycie po asystolii wewnątrzszpitalnej, aktywności elektrycznej bez tętna lub opornym VF/VT (zdefiniowanym jako brak reakcji na dwa przeciwwstrząsy) może być znacznie krótsze (< 5-10%). Ponieważ u osób, które nie przeżyły, zarówno endogenna wazopresyna, jak i adrenokortykotropina są zmniejszone w porównaniu z osobami, które przeżyły, postawiliśmy hipotezę, że dodanie egzogennej wazopresyny i steroidów do standardowego protokołu RKO może zwiększyć wskaźniki zarówno powrotu spontanicznego krążenia (ROSC), jak i przeżycia po zatrzymaniu . Mechanistyczne podstawy tej hipotezy obejmują jednoczesną aktywację receptorów adrenergicznych i wazopresyny, w połączeniu z potencjalnym steroidowym zwiększeniem reaktywności naczyń na epinefrynę.

Dorosłych pacjentów hospitalizowanych z zatrzymaniem krążenia, którzy nie reagują na dwa przeciwwstrząsy prądem stałym (jeśli dotyczy) lub asystolię lub aktywność elektryczną bez tętna, losowo przydziela się do grupy otrzymującej wazopresynę argininową (Pitressin, 20 j.m./cykl RKO przez pierwsze 5 cykli RKO u osób bez VF) /VT i od drugiego do szóstego cyklu RKO w VF/VT) plus epinefryna (1 mg/cykl CPR) plus metyloprednizolon (pojedyncza dawka = 40 mg podczas pierwszego i drugiego cyklu RKO w przypadkach innych niż VF/VT i VF /VT) lub placebo z solą fizjologiczną i epinefryną (1 mg/cykl RKO) z placebo podczas pierwszych 5 lub od drugiego do szóstego cykli RKO. Dalsze leczenie wazopresorem RKO obejmuje epinefrynę (1 mg/cykl RKO) dla obu grup. Poza wstępnym, skojarzonym podaniem leków w grupie badanej RKO prowadzona jest w pełnej zgodności z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku. Po ROSC i we wstrząsie poresuscytacyjnym (określanym jako niezdolność do utrzymania średniego ciśnienia tętniczego > 70 mm Hg bez zastosowania egzogennych amin katecholowych z szybkością wlewu nadającą działanie wazopresyjne i/lub inotropowe), pacjenci z grupy badanej otrzymują hydrokortyzon w wysiłkowej dawce (300 mg/dobę) przez maksymalnie 7 dni, a następnie stopniowe zmniejszanie), podczas gdy grupa kontrolna otrzymuje placebo z solą fizjologiczną. Po przywróceniu krążenia pacjenci z grupy kontrolnej mogą otrzymać leczenie sterydami w dawkach stresowych, jeśli zostało to zalecone przez lekarza prowadzącego ze wskazań, takich jak wstrząs septyczny lub stwierdzona niewydolność kory nadnerczy. Dotyczy to również pacjentów z grupy badanej w okresie obserwacji. Każda recepta na sterydy wystawiona przez lekarza prowadzącego anuluje wszelkie towarzyszące interwencje badawcze dotyczące suplementacji sterydami.

Badacze zaangażowani w podawanie leków do RKO nie znają stosowania (lub niestosowania) wazopresyny i metyloprednizolonu i nie koordynują procedur RKO. W przypadku grupy badanej leczenie sterydami określa dyrektor apteki szpitala Evaggelismos, który również przeprowadza komputerową randomizację i kodowanie pacjentów oraz nadzoruje przygotowanie badanych leków do resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Obserwacja pacjentów i rejestracja danych jest prowadzona przez czterech współpracowników, którzy nie są świadomi interwencji CPR. Codzienna obserwacja do 28. dnia po zatrzymaniu obejmuje zmienne fizjologiczne, leki i inne interwencje lecznicze, wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych (w tym interleukin w surowicy) oraz określenie wyniku oceny dysfunkcji narządowych (SOFA). Zmienne fizjologiczne obejmują hemodynamikę (tętnicze i ośrodkowe ciśnienie żylne oraz częstość akcji serca), wymianę gazową i mechanikę oddychania, temperaturę ciała, wydalanie moczu i równowagę płynów. Stan neurologiczny pacjenta oceniany jest za pomocą Glasgow Coma Score. Po pomyślnym odstawieniu od wentylacji mechanicznej sprawność mózgu jest oceniana za pomocą skali sprawności mózgu. Dodatkowe dane z obserwacji obejmują zachorowalność związaną ze szpitalem/oddziałem intensywnej terapii (OIOM), długość pobytu na OIOM/w szpitalu oraz sprawność mózgu/niepełnosprawność resztkową przy wypisie ze szpitala.

Pierwszorzędowe punkty końcowe to ROSC przez ≥ 15 min oraz przeżycie do wypisu do domu lub ośrodka rehabilitacyjnego. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują ciśnienie tętnicze podczas RKO i 15-20 min po ROSC, nasilenie ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej po zatrzymaniu krążenia, liczbę dni wolnych od niewydolności narządowej w okresie obserwacji oraz stan neurologiczny i sprawność mózgu w okresie obserwacji wstać i przy wypisie ze szpitala.

U pacjentów, którzy przeżyli dłużej niż 28 dni po wystąpieniu zatrzymania krążenia, ostatecznie możliwe było zebranie pełnych danych na temat dni wolnych od niewydolności narządowej i leków do 60 dni po randomizacji. W konsekwencji analiza danych z kwietnia i maja 2007 roku faktycznie umożliwiła obliczenie dni bez niewydolności narządowej, porównanie długości stosowania różnych leków pomiędzy obiema grupami oraz skonstruowanie krzywych przeżycia i zachowanie Kaplana -Analiza Meiera i analiza regresji Coxa do dnia 60 po randomizacji.

Podobnie jak w poprzednich badaniach dotyczących zatrzymania krążenia, odstąpiono od wymogu uzyskania świadomej zgody przed podaniem kombinacji leków podczas RKO. Uzyskano świadomą zgodę na kortykosteroidoterapię wstrząsu poresuscytacyjnego oraz na pobranie krwi do oznaczenia stężenia cytokin w osoczu po ROSC.