Vasopresina, metilprednisolona y adrenalina combinadas para el paro cardíaco intrahospitalario

El paro cardíaco intrahospitalario todavía constituye un problema clínico importante con una supervivencia al alta que varía entre 0 y 42% (rango más común = 15-20%). La supervivencia después de una fibrilación/taquicardia ventricular sin pulso presenciada (FV/TV) que responde a una o dos contra descargas de corriente continua puede exceder el 30 %. Sin embargo, la supervivencia después de una asistolia intrahospitalaria, actividad eléctrica sin pulso o FV/TV refractaria (definida como que no responde a dos contradescargas) puede ser sustancialmente menor (< 5-10%). Como en los no sobrevivientes, tanto la vasopresina endógena como la adrenocorticotropina están reducidas en comparación con los sobrevivientes, planteamos la hipótesis de que la adición de vasopresina exógena y esteroides al protocolo estándar de RCP puede aumentar las tasas tanto de retorno de la circulación espontánea (ROSC) como de supervivencia posterior al paro. . La base mecánica de esta hipótesis comprende la activación simultánea de los receptores adrenérgicos y de vasopresina, junto con un aumento potencial de la reactividad vascular a la epinefrina mediada por esteroides.

Los pacientes adultos hospitalizados con paro cardíaco que no respondieron a dos contradescargas de corriente continua (cuando corresponda) o asistolia o actividad eléctrica sin pulso se aleatorizaron para recibir arginina vasopresina (Pitressin, 20 UI/ciclo de RCP durante los primeros 5 ciclos de RCP en pacientes sin FV). /TV y del segundo al sexto ciclo de RCP en FV/TV) más epinefrina (1 mg/ciclo de RCP) más metilprednisolona (dosis única = 40 mg durante el primer y segundo ciclo de RCP en no FV/TV y FV /VT, respectivamente) o solución salina normal-placebo más epinefrina (1 mg/ciclo de RCP) más solución salina normal-placebo durante los primeros 5 o segundo a sexto ciclos de RCP. El tratamiento adicional con vasopresores de RCP incluye epinefrina (1 mg/ciclo de RCP) para ambos grupos. Además de la administración inicial combinada de fármacos en el grupo de estudio, la RCP se lleva a cabo de acuerdo con las Directrices del Consejo Europeo de Resucitación de 2005. Después de ROSC y en presencia de shock posterior a la reanimación (definido como incapacidad para mantener la presión arterial media > 70 mm Hg sin usar catecolaminas exógenas a velocidades de infusión que confieren actividad vasopresora y/o inotrópica), los pacientes del grupo de estudio reciben una dosis de estrés de hidrocortisona (300 mg/día). durante un máximo de 7 días y luego disminución gradual), mientras que los controles reciben un placebo de solución salina. Después de ROSC, los pacientes del grupo de control pueden recibir tratamiento con esteroides en dosis de estrés si el médico tratante lo prescribe para indicaciones como shock séptico o insuficiencia adrenocortical conocida. Esto es válido también para los pacientes del grupo de estudio durante el período de seguimiento. Cualquier prescripción de esteroides por parte de los médicos tratantes cancela cualquier intervención de investigación concomitante con respecto a la suplementación con esteroides.

Los investigadores involucrados en la administración de medicamentos de RCP no conocen el uso (o no uso) de vasopresina y metilprednisolona, ​​y no coordinan los procedimientos de RCP. Para el grupo de estudio, el tratamiento con esteroides lo determina el director de la farmacia del hospital Evaggelismos, quien también realiza la aleatorización y la codificación de los pacientes por computadora, y supervisa la preparación de los medicamentos del estudio para la RCP.

El seguimiento de los pacientes y el registro de datos están a cargo de cuatro asociados que desconocen las intervenciones de RCP. El seguimiento diario hasta el día 28 posterior al paro incluye variables fisiológicas, medicamentos y otras intervenciones de tratamiento, resultados de estudios de laboratorio y diagnóstico (incluidas las interleucinas séricas) y la determinación de la puntuación de evaluación secuencial de disfunción orgánica (SOFA). Las variables fisiológicas incluyen la hemodinámica (presión arterial y venosa central y frecuencia cardíaca), el intercambio de gases y la mecánica respiratoria, la temperatura corporal, la diuresis y el equilibrio de líquidos. El estado neurológico del paciente se evalúa con el Glasgow Coma Score. Después del destete exitoso de la ventilación mecánica, el rendimiento cerebral se evalúa con la escala de rendimiento cerebral. Los datos de seguimiento adicionales incluyen la morbilidad relacionada con el hospital/unidad de cuidados intensivos (UCI), la duración de la estancia en la UCI/hospital y el rendimiento cerebral/discapacidades residuales al alta hospitalaria.

Los criterios de valoración primarios son ROSC durante ≥ 15 min y la supervivencia hasta el alta, ya sea para el hogar o para un centro de rehabilitación. Los criterios de valoración secundarios incluyen la presión arterial durante la RCP y a los 15-20 minutos después del ROSC, la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica posterior a la parada, el número de días sin insuficiencia orgánica durante el seguimiento y el estado neurológico y el rendimiento cerebral durante el seguimiento. arriba y al alta del hospital.

En los pacientes que sobrevivieron durante más de 28 días después de la ocurrencia del paro cardíaco, en última instancia, ha sido factible recopilar datos completos sobre los días libres de insuficiencia orgánica y la medicación hasta 60 días después de la aleatorización. En consecuencia, el análisis de los datos durante abril y mayo de 2007, permitió efectivamente el cálculo de los días libres de insuficiencia orgánica, la comparación de la duración del uso de diversas drogas entre los dos grupos y la construcción de curvas de supervivencia y conducta de Kaplan. -Análisis de Meier y análisis de regresión de Cox hasta el día 60 después de la aleatorización.

Al igual que en ensayos previos de paro cardíaco, se ha renunciado al requisito de consentimiento informado antes de la administración de la combinación de fármacos durante la RCP. De hecho, se obtuvo el consentimiento informado para el tratamiento con corticosteroides del shock posterior a la reanimación y para el muestreo de sangre requerido para la determinación de la concentración de citoquinas en plasma después de ROSC.