Kombinovaný vazopresin, methylprednisolon a epinefrin pro nemocniční srdeční zástavu

Nemocniční srdeční zástava stále představuje důležitý klinický problém s přežitím do propuštění v rozmezí 0–42 % (nejčastější rozmezí = 15–20 %). Přežití po svědecké bezpulzové ventrikulární fibrilaci/tachykardii (VF/VT), která reaguje na jeden nebo dva protišoky stejnosměrného proudu, může překročit 30 %. Nicméně přežití po asystolii v nemocnici, bezpulzní elektrické aktivitě nebo refrakterní VF/VT (definované jako nereagující na dva protišoky) může být podstatně nižší (< 5-10 %). Stejně jako u těch, kteří nepřežili, jsou endogenní vazopresin i adrenokortikotropin ve srovnání s přeživšími sníženy, předpokládali jsme, že přidání exogenního vasopresinu a steroidů do standardního protokolu KPR může zvýšit míru jak návratu spontánní cirkulace (ROSC), tak přežití po zastavení . Mechanistický základ této hypotézy zahrnuje současnou aktivaci adrenergních a vazopresinových receptorů ve spojení s potenciálním zvýšením vaskulární reaktivity vůči adrenalinu zprostředkovaným steroidy.

Dospělí hospitalizovaní pacienti se srdeční zástavou nereagující na dva protišoky stejnosměrného proudu (pokud jsou použitelné) nebo asystolii nebo bezpulsovou elektrickou aktivitu jsou randomizováni tak, aby dostávali buď arginin vasopresin (Pitressin, 20 IU/CPR cyklus pro prvních 5 cyklů KPR u non-VF /VT a od druhého do šestého cyklu KPR u VF/VT) plus adrenalin (1 mg/cyklus KPR) plus methylprednisolon (jednotlivá dávka = 40 mg během prvního a druhého cyklu KPR u non-VF/VT a VF /VT, v daném pořadí) nebo normální fyziologický roztok-placebo plus adrenalin (1 mg/cyklus KPR) plus normální fyziologický roztok-placebo během prvních 5 nebo druhého až šestého cyklu KPR. Další léčba CPR-vazopresorem zahrnuje epinefrin (1 mg/cyklus CPR) pro obě skupiny. Kromě počátečního kombinovaného podávání léků ve studijní skupině je KPR prováděna v plném souladu se směrnicemi Evropské rady pro resuscitaci z roku 2005. Po ROSC a v přítomnosti postresuscitačního šoku (definovaného jako neschopnost udržet průměrný arteriální tlak > 70 mm Hg bez použití exogenních katecholaminů při rychlostech infuze udělujících vazopresorickou a/nebo inotropní aktivitu) pacienti ve studijní skupině dostávají zátěžovou dávku hydrokortizonu (300 mg/den po dobu maximálně 7 dnů a pak postupné snižování), zatímco kontrolní skupiny dostávaly fyziologický roztok placebo. Po ROSC mohou pacienti v kontrolní skupině dostávat léčbu stresovými dávkami steroidů, pokud je předepsal ošetřující lékař pro indikace, jako je septický šok nebo známá adrenokortikální insuficience. To platí i pro pacienty ve studijní skupině během období sledování. Jakýkoli předpis steroidů ošetřujícím lékařem ruší jakékoli souběžné vyšetřovací intervence týkající se suplementace steroidy.

Vyšetřovatelé, kteří se podílejí na podávání léků pro KPR, jsou zaslepení k použití (nebo nepoužití) vazopresinu a methylprednisolonu a nekoordinují postupy KPR. Pro studijní skupinu určuje léčbu steroidy ředitel lékárny nemocnice Evaggelismos, který také provádí počítačovou randomizaci a kódování pacientů a dohlíží na přípravu studovaných léků pro KPR.

Sledování pacienta a záznam dat provádějí čtyři zaměstnanci, kteří si nejsou vědomi intervencí KPR. Denní sledování do 28. dne po zatčení zahrnuje fyziologické proměnné, medikaci a další léčebné intervence, výsledky laboratorních a diagnostických studií (včetně sérových interleukinů) a stanovení skóre sekvenčního hodnocení orgánové dysfunkce (SOFA). Fyziologické proměnné zahrnují hemodynamiku (arteriální a centrální žilní tlak a srdeční frekvenci), výměnu plynů a mechaniku dýchání, tělesnou teplotu, výdej moči a bilanci tekutin. Neurologický stav pacienta je hodnocen pomocí Glasgow Coma Score. Po úspěšném odstavení od mechanické ventilace je mozková výkonnost hodnocena pomocí cerebrální výkonnostní stupnice. Další údaje ze sledování zahrnují nemocnost související s nemocnicí/jednotkou intenzivní péče (JIP), délku pobytu na JIP/v nemocnici a výkon mozku/zbytková postižení při propuštění z nemocnice.

Primárními cílovými body jsou ROSC po dobu ≥ 15 minut a přežití do propuštění buď domů nebo do rehabilitačního zařízení. Sekundární koncové body zahrnují arteriální tlak během KPR a 15–20 minut po ROSC, intenzitu systémové zánětlivé reakce po zastavení, počet dnů bez selhání orgánů během sledování a neurologický stav a výkon mozku během sledování nahoru a při propuštění z nemocnice.

U pacientů, kteří přežili déle než 28 dnů po výskytu srdeční zástavy, bylo nakonec možné shromáždit úplná data o dnech bez selhání orgánů a medikaci do 60 dnů po randomizaci. V důsledku toho analýza dat v průběhu dubna a května 2007 ve skutečnosti umožnila výpočet dnů bez selhání orgánů, srovnání délky užívání různých léků mezi oběma skupinami a konstrukci křivek přežití a chování Kaplana. -Meierova analýza a Coxova regresní analýza do 60. dne po randomizaci.

Stejně jako v předchozích studiích srdeční zástavy bylo upuštěno od požadavku informovaného souhlasu před podáním kombinace léků během KPR. Informovaný souhlas byl skutečně získán pro kortikosteroidní léčbu postresuscitačního šoku a pro odběr krve potřebný pro stanovení koncentrace plazmatických cytokinů po ROSC.