Комбинация вазопрессина, метилпреднизолона и адреналина при внутрибольничной остановке сердца

Внутрибольничная остановка сердца по-прежнему представляет собой важную клиническую проблему, при этом выживаемость до выписки колеблется в пределах 0-42% (наиболее распространенный диапазон = 15-20%). Выживаемость после засвидетельствованной желудочковой фибрилляции/тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), которая отвечает на один или два разряда постоянного тока, может превышать 30%. Однако выживаемость после внутрибольничной асистолии, электрической активности без пульса или рефрактерной ФЖ/ЖТ (определяемой как отсутствие ответа на два ответных разряда) может быть значительно ниже (< 5-10%). Поскольку у невыживших и эндогенный вазопрессин, и адренокортикотропин снижены по сравнению с выжившими, мы предположили, что добавление экзогенного вазопрессина и стероидов к стандартному протоколу СЛР может увеличить скорость как восстановления спонтанного кровообращения (ВСК), так и выживаемости после остановки сердца. . Механистическая основа этой гипотезы включает одновременную активацию адренергических и вазопрессиновых рецепторов в сочетании с потенциальным стероид-опосредованным усилением сосудистой реактивности на адреналин.

Взрослые стационарные пациенты с остановкой сердца, не реагирующие на два разряда постоянного тока (если применимо), асистолию или электрическую активность без пульса, рандомизируют для получения либо аргинин-вазопрессина (питрессин, 20 МЕ/цикл СЛР в течение первых 5 циклов СЛР при отсутствии ФЖ). /VT и со второго по шестой цикл СЛР при ФЖ/ЖТ) плюс эпинефрин (1 мг/цикл СЛР) плюс метилпреднизолон (разовая доза = 40 мг во время первого и второго цикла СЛР при отсутствии ФЖ/ЖТ и ФЖ /VT соответственно) или физиологический раствор-плацебо плюс адреналин (1 мг/цикл СЛР) плюс нормальный физиологический раствор-плацебо в течение первых 5 или со второго по шестой циклов СЛР. Дальнейшая СЛР-вазопрессорная терапия включает адреналин (1 мг/цикл СЛР) для обеих групп. Помимо первоначального комбинированного введения препаратов в исследуемой группе, СЛР проводится в полном соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации 2005 года. После восстановления кровообращения и при наличии постреанимационного шока (определяемого как неспособность поддерживать среднее артериальное давление > 70 мм рт. ст. без применения экзогенных катехоламинов со скоростью инфузии, обеспечивающей вазопрессорную и/или инотропную активность), пациенты основной группы получали гидрокортизон в стрессовой дозе (300 мг/сут). в течение максимум 7 дней с последующим постепенным снижением дозы), в то время как контрольная группа получала плацебо в виде физиологического раствора. После ROSC пациенты контрольной группы могут получать лечение стероидами в стрессовой дозе, если это предписано лечащим врачом по показаниям, таким как септический шок или известная недостаточность коры надпочечников. Это относится и к пациентам исследуемой группы в течение периода наблюдения. Любое назначение стероидов лечащим врачом отменяет любые сопутствующие исследовательские вмешательства, касающиеся приема стероидных добавок.

Исследователи, участвующие в назначении препаратов для СЛР, не знают об использовании (или неиспользовании) вазопрессина и метилпреднизолона и не координируют процедуры СЛР. Для исследуемой группы лечение стероидами определяет директор аптеки больницы Evaggelismos, который также выполняет компьютерную рандомизацию и кодирование пациентов, а также контролирует подготовку исследуемых препаратов для СЛР.

Последующее наблюдение за пациентом и запись данных проводятся четырьмя сотрудниками, которые не знают о вмешательствах СЛР. Ежедневное наблюдение до 28-го дня после ареста включает физиологические параметры, медикаментозное лечение и другие лечебные вмешательства, результаты лабораторных и диагностических исследований (включая сывороточные интерлейкины) и определение шкалы оценки последовательной органной дисфункции (SOFA). Физиологические переменные включают гемодинамику (артериальное и центральное венозное давление и частоту сердечных сокращений), газообмен и дыхательную механику, температуру тела, диурез и баланс жидкости. Неврологический статус пациента оценивают по шкале комы Глазго. После успешного отлучения от ИВЛ церебральные функции оценивают по шкале церебральных функций. Дополнительные данные последующего наблюдения включают заболеваемость, связанную с пребыванием в больнице/отделении интенсивной терапии (ОИТ), продолжительность пребывания в ОИТ/больнице, а также церебральную активность/остаточную инвалидность при выписке из больницы.

Первичными конечными точками являются ROSC в течение ≥ 15 минут и выживание до выписки домой или в реабилитационный центр. Вторичные конечные точки включают артериальное давление во время СЛР и через 15-20 минут после восстановления кровообращения, интенсивность системного воспалительного ответа после остановки сердца, количество дней без органной недостаточности в течение периода наблюдения, а также неврологический статус и церебральную функцию в течение периода наблюдения. до и при выписке из стационара.

У пациентов, которые выжили более 28 дней после остановки сердца, в конечном итоге стало возможным собрать полные данные о днях без органной недостаточности и приеме лекарств до 60 дней после рандомизации. Следовательно, анализ данных за апрель и май 2007 г. фактически позволил рассчитать дни без органной недостаточности, сравнить продолжительность использования различных препаратов между двумя группами, построить кривые выживаемости и провести Каплана. - Анализ Мейера и регрессионный анализ Кокса до 60-го дня после рандомизации.

Как и в предыдущих исследованиях остановки сердца, требование информированного согласия перед введением комбинации препаратов во время СЛР было отменено. Фактически было получено информированное согласие на кортикостероидное лечение постреанимационного шока и на забор крови, необходимый для определения концентрации цитокинов в плазме после ВСК.