Gecombineerde vasopressine, methylprednisolon en epinefrine voor hartstilstand in het ziekenhuis

Hartstilstand in het ziekenhuis vormt nog steeds een belangrijk klinisch probleem met overleving tot ontslag in het bereik van 0-42% (meest voorkomende bereik = 15-20%). Overleving na waargenomen, polsloze ventriculaire fibrillatie/tachycardie (VF/VT) die reageert op een of twee gelijkstroomtegenschokken kan meer dan 30% bedragen. De overleving na asystolie in het ziekenhuis, pulsatieloze elektrische activiteit of refractaire VF/VT (gedefinieerd als niet reageren op twee tegenschokken) kan echter aanzienlijk lager zijn (< 5-10%). Aangezien bij niet-overlevenden zowel endogene vasopressine als adrenocorticotrofine worden verminderd in vergelijking met overlevenden, veronderstelden we dat de toevoeging van exogene vasopressine en steroïden aan het standaard reanimatieprotocol de snelheid van zowel de terugkeer van de spontane circulatie (ROSC) als de overleving na arrestatie zou kunnen verhogen. . De mechanistische basis van deze hypothese omvat de gelijktijdige activering van adrenerge en vasopressinereceptoren, in combinatie met een mogelijke steroïde-gemedieerde versterking van de vasculaire reactiviteit op epinefrine.

Volwassen intramurale patiënten met een hartstilstand die niet reageren op twee tegenschokken met gelijkstroom (indien van toepassing) of asystolie of elektrische activiteit zonder pols worden gerandomiseerd om ofwel argininevasopressine (Pitressin, 20 IE/CPR-cyclus voor de eerste 5 reanimatiecycli in niet-VF-behandeling) te krijgen. /VT en van de tweede tot zesde reanimatiecyclus bij VF/VT) plus epinefrine (1 mg/reanimatiecyclus) plus methylprednisolon (enkele dosis = 40 mg tijdens de eerste en tweede reanimatiecyclus bij niet-VF/VT en VF /VT, respectievelijk) of normale zoutoplossing-placebo plus epinefrine (1 mg/CPR-cyclus) plus normale zoutoplossing-placebo tijdens de eerste 5 of tweede tot zesde reanimatiecycli. Verdere CPR-vasopressorbehandeling omvat epinefrine (1 mg/CPR-cyclus) voor beide groepen. Afgezien van de initiële, gecombineerde medicijntoediening in de onderzoeksgroep, wordt reanimatie uitgevoerd in volledige overeenstemming met de richtlijnen van de Europese Reanimatieraad uit 2005. Na ROSC en in aanwezigheid van shock na reanimatie (gedefinieerd als het onvermogen om de gemiddelde arteriële druk > 70 mm Hg te handhaven zonder gebruik te maken van exogene catecholamines met infusiesnelheden die vasopressor en/of inotrope activiteit veroorzaken), krijgen patiënten uit de studiegroep een stressdosis hydrocortison (300 mg/dag gedurende maximaal 7 dagen en daarna geleidelijk afbouwen), terwijl de controlegroep een placebo met zoutoplossing krijgt. Na ROSC kunnen patiënten uit de controlegroep een behandeling met steroïden met een stressdosis krijgen, indien voorgeschreven door de behandelende arts voor indicaties zoals septische shock of bekende bijnierschorsinsufficiëntie. Dit geldt ook voor studiegroeppatiënten tijdens de follow-upperiode. Elk voorschrift van steroïden door behandelende artsen annuleert alle gelijktijdige onderzoeksinterventies met betrekking tot steroïdensuppletie.

De onderzoekers die betrokken zijn bij de toediening van reanimatiemedicijnen zijn blind voor het gebruik (of niet-gebruik) van vasopressine en methylprednisolon en coördineren de reanimatieprocedures niet. Voor de studiegroep wordt de behandeling met steroïden bepaald door de directeur van de apotheek van het Evaggelismos-ziekenhuis, die ook de computergebaseerde randomisatie en codering van de patiënt uitvoert en toezicht houdt op de voorbereiding van de onderzoeksgeneesmiddelen voor reanimatie.

De follow-up van patiënten en het vastleggen van gegevens wordt uitgevoerd door vier medewerkers die niet op de hoogte zijn van de reanimatie-interventies. Dagelijkse follow-up tot dag 28 na arrestatie omvat fysiologische variabelen, medicatie en andere behandelingsinterventies, resultaten van laboratorium- en diagnostische onderzoeken (inclusief seruminterleukinen) en bepaling van de sequentiële orgaandisfunctiebeoordeling (SOFA). Fysiologische variabelen omvatten hemodynamiek (arteriële en centrale veneuze druk en hartslag), gasuitwisseling en respiratoire mechanica, lichaamstemperatuur, urinaire output en vochtbalans. De neurologische status van de patiënt wordt beoordeeld met de Glasgow Coma Score. Na succesvol ontwennen van mechanische beademing, wordt de cerebrale prestatie beoordeeld met de cerebrale prestatieschaal. Aanvullende follow-upgegevens omvatten ziekenhuis/intensive care (ICU)-gerelateerde morbiditeit, duur van verblijf op ICU/ziekenhuis en cerebrale prestaties/resterende handicaps bij ontslag uit het ziekenhuis.

Primaire eindpunten zijn ROSC gedurende ≥ 15 min en overleving tot ontslag naar huis of naar een revalidatiecentrum. Secundaire eindpunten zijn arteriële druk tijdens reanimatie en 15-20 minuten na ROSC, de intensiteit van de systemische ontstekingsreactie na arrestatie, het aantal orgaanfalenvrije dagen tijdens follow-up, en neurologische status en cerebrale prestatie tijdens follow-up. op en bij ontslag uit het ziekenhuis.

Bij patiënten die meer dan 28 dagen na het optreden van de hartstilstand overleefden, was het uiteindelijk haalbaar om volledige gegevens te verzamelen over orgaanfalenvrije dagen en medicatie tot 60 dagen na randomisatie. Bijgevolg maakte de analyse van de gegevens in april en mei 2007 het mogelijk om het aantal dagen zonder orgaanfalen te berekenen, de duur van het gebruik van verschillende geneesmiddelen tussen de twee groepen te vergelijken en overlevingscurven en gedrag van Kaplan op te stellen. -Meier-analyse en Cox-regressieanalyse tot dag 60 na randomisatie.

Net als bij eerdere onderzoeken naar hartstilstand is er afgezien van de vereiste van geïnformeerde toestemming vóór toediening van de combinatie van geneesmiddelen tijdens reanimatie. Geïnformeerde toestemming werd daadwerkelijk verkregen voor behandeling met corticosteroïden van shock na reanimatie en voor de bloedafname die nodig is voor het bepalen van de plasmacytokineconcentratie na ROSC.